کاربردکلرهگزیدین در مطب دندانپزشکی و تاثیر آن در قدرت و دوام باندينگ هاي مينايي و عاجی(قسمت دوم)

/۰ دیدگاه ها/در /توسط

 

دکتر کسری طبری-متخصص ترمیمی و زیبایی

دکتر مریم مشیری-دندانپزشک

کلرهگزیدین می تواند در مطب دندانپزشکی توسط افراد حرفه‌ای استفاده ‌شود. در مطب دندانپزشکی بلافاصله قبل از کاربرد وسایل چرخنده و دستگاه های جرم‌‌گیری اولتراسونیک به وسیلۀ دندانپزشک که با پخش آب و هوا به صورت آئروسل همراه می‌باشند ،  مصرف کلرهگزیدین توسط بیمار  شانس پخش عوامل میکروبی قابل انتقال در محیط مطب را کم کرده و آلودگی محیط کلینیک را کاهش می‌دهد ؛ بنابراین استفاده از آن در لیوان شستشوی دهان بیمار قبل از کار تاثیر بسزایی در کاهش آئروسل های محیط کار دارد.

همچنین از این ماده برای شستشوی کانال ریشه دندان نیز استفاده می‌گردد. کلرهگزیدین با مهار کاندیدا آلبیکانس و باکتری های گرم منفی مانند انتروکوکوس فتالیس تاثیر بسزایی در کاهش Flare up های پس از روت کانال تراپی دارد.

در دندانپزشکی ترمیمی قبل از ترمیم حفره ، استفاده از یک پنبه آغشته به کلرهگزیدین 12/0%  و یا ترجیحا 2% تاثیر بسزایی در کاهش حساسیت های پس از ترمیم حفره دارد. در گذشته نه چندان دور اعتقادی به درمان دارویی حفرات قبل از ترمیم وجود نداشت ، اما امروزه نشان داده شده است که کاربرد کلرهگزیدین قبل از ترمیم حفرات به واسطه کاهش میکروارگانیسم های باقی مانده در حفره می تواند حساسیت پس از ترمیم را کاهش دهد. این موضوع چه در ترمیم های آمالگام و چه در ترمیم های کامپوزیتی صادق است.

کاربرد کلرهگزیدین پیش از ترمیم های آمالگام: در ترمیم های آمالگام روش استفاده از کلرهگزیدین بدین صورت است که قبل از کاربرد بیس و لاینر ، به پنبه کوچکی آغشته شده و به مدت 30 ثانیه در حفره قرار داده می شود ؛ سپس حفره شستشو داده شده و کاملا خشک می شود ؛ سپس مراحل ترمیم مانند روش معمول انجام می گردد.  به طور کلی این روش نه تنها میکروارگانیسم های باقی مانده در حفره را کاهش می دهد ؛ بلکه دبری های باقی مانده از تراش را که با شستشو ، بیشتر اوقات به طور کامل برداشته نمی شوند را نیز پاکسازی می نماید. این مساله خصوصا در ترمیم های کامپوزیتی حائز اهمیت است ؛ زیرا تماس کامل باندینگ ها با عاج برای ایجاد سیل مناسب به واسطه ايجاد هيبريد لاير ضروری می باشد.

دوام (Durability) دنتین باندینگ ها چالش دندانپزشکی ادهزیو(Adhesive dentistry) :

مشکل اصلی ترمیم های کامپوزیتی ، دوام باند آن ها (Durability) در In vivo می باشد. روش های متعددی برای ارزیابی دوام قدرت باندینگ ها ارائه شده است که به اختصار به بعضی از آن ها اشاره می شود:

1- نگهداری در محیط های آبی (Aging by storage) :

معمول ترین روش Aging نگهداری طولانی مدت نمونه های باند شده در آب می باشد. در این روش نمونه ها در دمای 37 درجه سانتی گراد به مدت چند ماه تا چند سال (5-4 سال) و یا حتی بیشتر نگهداری می شوند. بیشتر مطالعات انجام شده نشان داده اند که نمونه های باند شده حتی پس از مدت کوتاهی نگهداری در محیط مرطوب ، کاهش قابل ملاحظه ای در میزان باند خود نشان می دهند. دو فرضیه در این باره وجود دارد: 1- به واسطه هیدرولیز ، یکپارچگی ساختار رزین از بین رفته است. 2- مونومر های پلیمریزه نشده با جذب آب باعث کاهش قدرت باند می گردند.

2- ترموسایکل نمودن(Thermo-cycling) :

تکنیک Aging دیگری که به طور وسیع مورد استفاده قرار می گیرد ؛ Thermo-cycling است. در این روش نمونه های باند شده در آب 5 و 55 درجه سانتی گراد در سیکل های متوالی و متعدد قرار می گیرند. در یک مطالعه نشان داده شد ، اگر نمونه های باند شده به تعداد 10000 بار در آب سرد 5 درجه و آب گرم 55 درجه قرار داده شوند ؛ معادل یک سال سیکل جویدن در محیط دهان In vivo  می باشد. حداقل میزان ترموسایکلینگ قابل قبول از نظر ISO ، 500 سیکل می باشد.

ترموسایکلینگ به 2 طریق می تواند روی پروسه Aging تاثیرگذار باشد: 1- حرارت می تواند پروسه هیدرولیز اجزاء بینابینی را تسریع کند و متعاقبا جذب آب و خروج اجزاء پلیمریزه نشده را افزایش دهد. 2- به دلیل ضریب انبساط/انقباض حرارتی بالاتر مواد رزینی در مقایسه با انساج دندانی ، استرس های انقباض/انبساط در ناحیه حد فاصل ایجاد می شود. این استرس ها سبب ایجاد ترک شده و به تدریج به ناحیه باندینگ گسترش می یابد.

در بیشتر مطالعات نشان داده شده است که قدرت باندینگ ها تمام نمونه های باند شده پس از ترموسایکلینگ ، کاهش می یابد. به نظر می رسد علت اصلی این موضوع تخریب شیمیایی اجزاء باند در ناحیه حدفاصل ، به همراه استرس های ناشی از انبساط و انقباض مداوم می باشد.

Aging به واسطه نیروهای اکلوژنی:

نیروهای اکلوژنی می تواند روی چسبندگی رزین به دندان تاثیر گذار باشد. برای اثبات این موضوع ، استفاده از تست های دینامیک مکانیکی راهگشا می باشد.

بررسی دوام (Durability) دنتین باندینگ ها در In vivo و In vitro :

جداول موجود بیانگر مطالعات و تحقیقاتی است که در زمینه دوام طولانی مدت دنتین باندینگ ها در  In vivo و In vitro  انجام شده است:

List of in vitro and in vivo Studies Investigating Durability of Adhesion to Tooth Tissue

 

Laboratory Testing

Armstrong et al., 2001a _TBS, FTa Water storage

Armstrong et al., 2001b _TBS Water storage

Armstrong et al., 2003 _TBS Water storage

Blunck and Roulet, 2002 MA Water storage

De Munck et al., 2003b _TBS Water storage

De Munck et al., 2005a Fatigue Cyclic loading

Drummond et al., 1996 Fatigue Cyclic loading

Frankenberger et al., 1999 Fatigue Cyclic loading

Frankenberger et al., 2003b Fatigue Cyclic loading

Giannini et al., 2003 SBS Water storage

Gwinnett and Yu, 1994 SBS Water storage

Hashimoto et al., 2000 _TBS In vivo

Hashimoto et al., 2002 _TBS Water storage

Hashimoto et al., 2003a _TBS Water storage

Krejci et al., 1994 MA Mechanical loading, thermo-cycling

Meiers and Young, 2001 SBS Water storage

Miyazaki et al., 1998 SBS Thermo-cycling

Miyazaki et al., 2000 SBS Thermo-cycling

Nikaido et al., 2002a _TBS Mechanical loading, thermo-cycling

Nikaido et al., 2002b _TBS Mechanical loading, thermo-cycling

Okuda et al., 2001 _TBS, NL Water storage

Okuda et al., 2002 _TBS, NL Water storage

Ruse et al., 1995 Fatigue Cyclic loading

Sano et al., 1999 _TBS In vivo

Shirai et al., 2004 _TBS Water storage

Shono et al., 1999 _TBS Water storage

Takahashi et al., 2002 _TBS In vivo

Xie et al., 2002 _TBS Thermo-cycling  

همان گونه که ملاحظه می شود در مطالعات In vitro ، محقق ، سال مطالعه ، نوع تست به کا رفته و روش  Aging بیان شده است. اما در مطالعات In vivo تمام عوامل موثر در Aging وجود دارد. در این برررسی ها که در ترمیم های کلاس 5 صورت گرفته است ؛ مدت زمان بررسی و نوع دنتین باندینگ ها با هم تفاوت دارند.

Baratieri et al., 2003, 3 years, One-step

Boghosian, 1996 ,2 years, OptiBond FL

Brackett MG et al., 2002, 1 year, ScotchBond 1, Fuji II LC

Brackett WW et al., 2002 ,1 year, Prompt L-Pop

Browning et al., 2000, 2 years, Scotchbond MP

Ianzano and Gwinnett, 1993, 1 year, All Bond 2

Loguercio et al., 2003, years 5, Vitremer, Dyract-PSA

Peumans et al., 2003a, years 2, FujiBond LC

Peumans et al., 2003b, 2 years, Clearfil SE Bond

Swift et al., 2001b ,3 years,OptiBond Solo, Prime&Bond 2.1

Tyas and Burrow, 2001, 2002 3, 5 years, FujiBond LC

Türkün, 2003 , 2 years, Clearfil SE Bond, Prime&Bond NT

Van Dijken, 2000 ,3 years, EBS, One-step, Fuji II LC

Van Meerbeek et al., 1996b ,3 years, Bayer exp., Clearfil Liner Bond

System, Scotchbond MP

Van Meerbeek et al., 2004a, 5 years, Permaquick, OptiBond FL

دوام (Durability) دنتین باندینگ های Total etch و Self etch :

از آن جا که حلال  باندینگ های Total etch غالبا استون ، الکل ، آب و یا ترکیبی از آن ها می باشد ؛ برداشتن و تبخیر نمودن همه حلال ؛ خصوصا اگر آب باشد ، دشوار است. باقی ماندن حلال ، یکی از دلایل اصلی کاهش قدرت دنتین باندینگ ها در دراز مدت شناخته می شود. از سوی دیگر نفوذ ناقص رزین به نواحی الیاف کلاژن اکسپوز شده سبب می شود الیاف کلاژن به تدریج تخریب شده و قدرت باند کاهش یابد. بر اساس مطالعات انجام شده الیاف کلاژن اکسپوز شده به واسطه اسید اچینگ در صورت غوطه وري در آب به مدت 500 روز آن قدر ادامه می یابد تا منجر به حل شدن کامل آن گردد. به نظر می رسد علت اصلی آن تاثیر آنزیم های پروتئولیتیک باشد. مطالعات اخیر نشان داده اند که پروتئیناز میزبان نقش بسیار مهمی در پاتوژنز پوسیدگی های عاجی دارد ؛ بدین صورت که می توانند سبب تجزیه و تخریب الیاف کلاژنی گردند.

همان گونه که در نمودار فوق دیده می شود ، 4 نوع باند Total etch پس از 24 ساعت و 3 سال از لحاظ Microtensile مورد بررسی قرار گرفته اند.

Single bond و Optibond solo دو باندینگ دو مرحله ای نسل پنجم می باشند ؛ در حالی که Optibond FL و Scotchbond MP دو باندینگ سه مرحله ای نسل چهارم می باشند. هر چند هر دو از سیستم اسید اچینگ و تکنیک Total etch استفاده می کنند ؛ اما کاهش چشمگیر قدرت باند در هر دو سیستم مشهود است. البته سیستم های Total etch سه مرحله ای پس از 3 سال قدرت باند بیشتری نشان می دهند.

بر خلاف سیستم های Total etch در سیستم های Self etch دو مرحله ای Mild هیچ گونه کاهشی در قدرت باند پس از یک سال مشاهده نشده است. هر چند مطالعات SEM نشان دهنده تخلخل هایی در ادهزیو رزین می باشد ، اما مطالعه ای نشان داد ؛ حتی پس از 30000 چرخه گرمایی و سرمایی (ترموسایکلینگ) ، قدرت باند برشی هیچ گونه کاهشی نشان نداده است.

بر خلاف سیستم های Self etch دو مرحله ای که دوام (Durability) خوبی دارند، سیستم های سلف اچ یک مرحله ای ناپایدار بوده

و به مطالعات بیشتری نیاز دارند. همان گونه که در نمودار  زیر مشاهده می شود ، 3 باند تک مرحله ای نسل هفتم ؛ Bond force(Tokoyama) ، S3 Bond(kurrary) و Optibond(kerr) از لحاظ باند Micro tensile  مورد بررسی قرار گرفته اند. در تمام موارد ظرف مدت کوتاهی قدرت باند به طور چشمگیری کاهش یافته است.

 

از آن جا حلال بیشتر سیستم های سلف اچ ، آب می باشد ؛ لازم است در سیستم های سلف اچ دو مرحله ای پس از اعمال پرایمر ، حداقل 10 ثانیه پوآر ملایم ( و حتی شدید !) گرفته شود تا حلال آن به طور کامل تبخیر گردد. نکته قابل توجه آن است که رزین موجود در بطری دوم غالبا هیدروفوب بوده و مانند سدی رزین را در برابر محیط های مرطوب محافظت می نماید.

در نمودار فوق ملاحظه می شود که قدرت باند برشی Single bond که یک Total etch با سرعت بیشتری نسبت به SE Bond که یک Self etch است کاهش یافته است ؛ اما در نهایت و بعد از گذشت 1 سال تقریبا کاهش قدرت باند در هر دو سیستم به یک اندازه بوده است. نکته قابل ملاحظه آن است که قدرت باند Single bond طی مدت 3 ماه به نصف کاهش یافته است!

با توجه به کاهش قدرت دنتین باندینگ ها در دراز مدت علاوه بر وجود حلال ، عوامل دیگری نیز وجود دارد که باید مورد بحث و بررسی قرار گیرد.

نقش آنزیم های MMP(Matrix metalloproteinase) در هیدرولیز و کاهش قدرت دنتین باندینگ ها:

 آنزیم های متالوپروتئیناز (MMP) گروهی از آنزیم های پروتئولیتیک وابسته به روی (Zn) و وابسته به کلسیم (Ca) هستند که به صورت های مختلفی در بزاق و ماتریکس عاجی وجود دارند و می توانند سبب تخریب ماتریکس آلی عاج پس از دمینرالیزاسیون شوند. آنزیم های با فعالیت ژلاتینولیتیک (MMP-2 , MMP-20)  علاوه بر عاج حاوی پوسیدگی در عاج سالم نیز وجود دارند. این آنزیم ها در pH پایین (اسیدی) فعال می شوند و می توانند سبب تخریب ماتریکس عاجی دمینرالیزه گردند.

    Localization of MMPs-2, 8, 9, 20  in dentin caries

                      intact      inner caries   outer caries

MMP 2           　 ＋              　 ＋         　           ＋     

MMP 8               ＋               ±                      　＋＋

MMP 9           　 ＋                  ±                        　　   ＋

MMP 20               ＋＋                ＋        　          －   

نکته قابل ملاحظه این است که آنزیم کلاژناز (MMP-1, MMP-13,MMP-18)  در عاج یافت نشده است. از مجموع 23 نوع آنزیم متالوپروتئیناز (MMP) در بدن ، 4 نوع آن در عاج یافت شده است:

MMP- 8(Collagenase) ، MMP- 9(Gelatinase) و MMP- 2 و نهایتا MMP -20(Enamelysin).

به نظر می رسد مهار فعالیت کلاژنولیتیک توسط کلرهگزیدین مرتبط با مهار فعالیت آنزیم MMP-2(Gelatinase A) باشد که می تواند کلاژن تیپ І ، ІІ و ІІІ  را با سرعت کم تری نسبت به کلاژناز تخریب نماید. MMP-9(Gelatinase B) نیز می تواند اثر تخریبی خود را اعمال نماید.

عوامل آنتی اکسیدان نظیر هیپوکلریت سدیم و کلرهگزیدین نقش بسیار مهمی در مهار آنزیم های متالوپروتئیناز دارند. کلرهگزیدین حتی در غلظت های کم می تواند آنزیم های MMP را مهار کند. مهار کامل MMP-2 و MMP-9 که دارای فعالیت ژلاتیناز می باشند ، با غلظت های کم تر از 03/0 کلرهگزیدین حاصل می شود.

تاثیر عوامل آنتی اکسیدان در مهار آنزیم های MMP و افزایش قدرت باند با عاج Affected:

از آن جا که پس از برداشتن پوسیدگی عاج باقی مانده بیشتر حالت Affected دارد  و عاج Affected نیز به دلیل اسید ناشی از باکتری های پوسیدگی زا حاوی آنزیم های MMP فعال می باشد ، بیشتر مستعد تجزیه و از دست رفتن ثبات باند می باشد.

عوامل آنتی اکسیدان نظیر هیپوکلریت سدیم و کلرهگزیدین در این میان می توانند نقش بسیار موثری در مهار این آنزیم ها داشته باشند. در مطالعه ای از Protect Bond (یک باند سلف اچ دو مرحله ای ) و Bond Force (یک باند سلف اچ یک مرحله ای) به همراه هیپوکلریت سدیم 6% به مدت 15 ثانیه و 30 ثانیه روی عاج سالم و Affected استفاده گردید. در گروه کنترل نیز از دنتین باندینگ های مذکور بدون هیچگونه درمان پیش دارویی (Pre treatment) استفاده گردید. نتایج بیانگر این مطلب است که استفاده از آنتی اکسیدانی نظیر هیپوکلریت سدیم می تواند قدرت باند با عاج Affected را افزایش داده و بالا نیز نگاه دارد. البته استفاده طولانی مدت(30 ثانیه) می تواند سبب تضعیف و حل شدن الیاف کلاژن گردد.

در مطالعه آقای Pashley نشان داده شد مقادیر کم اما پایدار آنزیم های دارای فعالیت کلاژنولیتیک می تواند با استفاده از مهار کننده های پروتئاز مهار گردد و در نتیجه یکپارچگی ساختار کلاژنی حفظ گردد. در این مطالعه هر چند اسید فسفریک مقادیری فعالیت کلاژنولیتیک عاج مینرالیزه را کاهش می داد اما به طور کامل آن را مهار نمی کرد ؛ در حالی که کلرهگزیدین حتی در غلظت های کم فعالیت این آنزیم ها را قویا کاهش می داد. نتیجه آن که کلرهگزیدین علاوه بر آین که ماده آنتی باکتریال بسیار قوی ای است ، از سوی دیگر می تواند به عنوان یک مهار کننده MMP مطرح باشد.

نتایج حاصل از مطالعه  کلینیکی روی دندان های مولر اول شیری بیانگر این مطلب است که در گروه کنترل که پس از اچینگ از باندینگ استفاده شده بود ، تخریب تدریجی هیبرید لایر و شبکه کلاژنی مشهود بود ؛ در حالی که در گروه مورد آزمایش که پس از اسید اچینگ از کلرهگزیدین 2% استفاده شده بود ، شبکه کلاژنی و هیبرید لایر نرمال بود.

اشکال سمت چپ بیانگر گروه کنترل و اشکال سمت راست از گروه کلرهگزیدین تهیه شده است. A مخفف ادهزیو ، H هیبرید لایر ، D دنتین و C کامپوزیت می باشد.

 

این مطالعه روی دندان های مولر اول شیری بالا و پایین انجام گردید. همان گونه که در شکل مشخص است ، در رادیگرافی بایت وینگ پوسیدگی های کلاس І کلاسیک برای این تحقیق انتخاب شده است تا دور تا دور مارجین ها با مینا احاطه شده باشد. تصاویر میکروسکوپ الکترونی پس از 6 ماه فانکشن دندان در دهان تهیه شده است تا ثبات هیبرید لایر مورد بررسی قرار گیرد.

این مطالعه نشان داد که تخریب هیبرید لایر توسط آنزیم های MMP با سرعتی کم تر از 3 تا 5 سال در In vitro رخ می دهد ؛ در حالی که در شرایط In vivo به دلیل نا متعادل بودن شرایط بین آنزیم های MMP و مهار کننده های طبیعی آن ها TIMP(Tissue inhibitors of metalloproteinase) این روند بسیار سریع تر خواهد بود. ممکن است دلیل این امر باند با عاج Affected در شرایط کلینیکی باشد ؛ زیرا نشان داده شده است که میزان اتصالات و در هم رفتگی شبکه کلاژنی در عاج Affected کاهش می یابد. از سوی دیگر عاج پوسیده در مقایسه با عاج سالم فعالیت کلاژنولیتیک بیشتری نشان می دهد و لذا سرعت بیشتر تخریب هیبری لایر ممکن است به دلیل حضور آنزیم های MMP بیشتر در عاج پوسیده (Affected) باشد.

TIMP-1 و TIMP-2 که توسط ادنتوبلاست ها تولید می شوند می توانند با MMP-2 کمپلکسی تشکیل دهند و فعالیت پروتئولیتیک آن را مهار کنند. اما این مهار کننده های طبیعی ادنتوبلاست ها طول عمر کوتاهی دارند و قادر به مهار نمودن طولانی مدت این آنزیم های تجزیه گر کلاژنی نمی باشند.

مطالعه دیگری مشابه مطالعه فوق اما در دندان های دائمی طراحی گردید. همان گونه که در نمودار بدست آمده از نتایج تحقیق ملاحظه می شود ، در گروهی که از  کلرهگزیدین پس از اسید اچینگ استفاده شده است پس از 6 ماه قدرت باند بدست آمده بیشتر بوده است. این موضوع هم در محیطی که از بزاق حاوی مهار کننده های آنزیم MMP استفاده شده است و هم در گروهی که بزاق فاقد آن بوده است ، مشهود است. لازم به ذکر است که این آنزیم ها در بزاق نیز یافت می شوند. آنزیم های MMP بزاقی نیز در pH 5/4 فعال شده و می توانند سبب ایجاد پوسیدگی شوند. داکسی سایکلین نیز از آن جا فعالیت کلاژناز بزاق را کم می کند ، در درمان بیماری های پریودنتال به کار برده می شود.

کاربرد کلینیکی:

کاربرد کلرهگزیدین پیش از ترمیم های کامپوزیت: در ترمیم های کامپوزیتی در صورتی که از سیستم های باندینگ سلف اچ استفاده می شود ، پس از تراش حفره به کمک پنبه آغشته به کلرهگزیدین میکروارگانیسم ها پاکسازی شده و دبری های ناشی از تراش برداشته می شود و سپس پرایمر و ادهزیو سلف اچ بر اساس دستورالعمل کارخانه سازنده مورد استفاده قرار می گیرد. از آن جا که در سیستم های سلف اچ ، اسمیر لایر و اسمیر پلاگ که حاوی مقادیری باکتری در لابلای خود هستند برداشته نمی شوند ، به نظر می رسد استفاده از کلرهگزیدین در این موارد بسیار کمک کننده باشد. در سیستم های باندینگ توتال اچ ، پس از اسید اچینگ یک پنبه آغشته به کلرهگزیدین به آرامی روی حفره قرار داده شده و پس از 30 ثانیه ، کامل شستشو داده شده و سپس اضافات رطوبت به آهستگی برداشته می شود.(Wet bonding) به عنوان مرطوب کننده سطح عاج اچ شده می توان از کلرهگزیدین استفاده نمود ؛ بدون آن که نیاز به شستشو وجود داشته باشد.

در مطالعه Carrilho و همکارانش (IADR 2009) نشان داده شد ترکیب الکل- کلرهگزیدین (CHX-E) بدون درنظر گرفتن نوع باند ، سبب ثبات لایه دنتین-رزین می گردد. همان گونه که در جدول زیر مشهود است ، لایه دنتین-رزین باند سه مرحله ای Scotch bond multipurpose(MP)  از باند یک مرحله ای Single bond(SB) با ثبات تر است.

  Acid-etched Dentin Saturation
Adhesive Testing time    W (control)       Ethanol(E)     W-CHX E-CHX
     Scotch bond multipurpose(MP)    Baseline 37.8 ± 4.9 bA 43.5 ± 4.5 aA 35.8 ± 5.8 bA 46.1 ± 4.5 aA
   18 mon. 28.4 ± 6.4 aB 43.6 ± 3.4 aA 30.1 ± 5.0 bAB 44.4 ± 3.0 aAB
     Single bond(SB)    Baseline 35.7 ± 5.7 bAB 42.0 ± 5.6 aA 34.4 ± 6.0 bA 40.4 ± 6.1 aBC
   18 mon. 19.1 ± 4.3 cC 30.6 ± 4.7 bB 26.2 ± 5.3 bB 36.3 ± 5.9 aC

از آن جا که کلرهگزیدین دارای نقش درمانی در مهار فعالیت آنزیم های پروتئولیتیک می باشد و حلالیت آن در الکل بسیار زیاد است ، می تواند ثبات 18 ماهه لایه دنتین-رزین را افزایش دهد.

مطالعات انجام شده نشان داده اند که کاربرد کلرهگزیدین قبل از ترمیم حفره ،  نه تنها با کاهش میکروارگانیسم ها حساسیت پس از درمان را کاهش می دهد ؛ بلکه باعث افزایش قدرت چسبندگی و دوام دراز مدت باندینگ (Durability) نیز می گردد. دوام دراز مدت باندینگ ها امروزه مساله ای است که توجه بیشتر محققین را به خود وعطوف داشته است ؛ چراکه باندینگ ها بر خلاف خصوصیات چسبندگی مناسب خود در کوتاه مدت ، در دراز مدت و به تدریج دچار هیدرولیز گردیده و میزان قدرت باند آن ها کاهش می یابد. بنابراین شاید بتوان به کمک استفاده از کلرهگزیدین قبل از ترمیم حفره ؛ به واسطه تاثیر کلرهگزیدین روی الیاف کلاژن و خنثی نمودن آنزیم ها  MMP تا حدودی ثبات باند دنتین ادهزیو های موجود را افزایش داد.

در مطالعه Hebling و همکارانش (IADR 2009) نشان داده شد که استفاده از کلرهگزیدین 2% همراه با باندینگ های سلف اچ و توتال اچ روی عاج سالم تاثیر منفی ندارد ؛ اما قدرت تمام سیستم های باندینگ به کمک کلرهگزیدین روی عاج Affected بهبود می یابد.

    Adhesive system Dentin 2% Chlorhexidine
Yes No
Scotchbond MP Sound 27.8±12.6 [29]ab 33.5±13.8 [33]a
Caries-affected 30.5±9.4 [34]ab 27.1±10.7 [34]b
Single Bond Sound 28.2±11.0 [29]ab 32.8±9.5 [33]a
Caries-affected 24.2±9.5 [23]b 19.0±6.1 [27]c
Clearfil SE Bond Sound 32.3±11.4 [29]a 31.9±12.1 [30]a
Caries-affected 29.2±9.6 [26]ab 27.2±13.2 [29]b
Prompt L-Pop Sound 17.6±7.9 [29]a 18.7±7.6 [32]a
Caries-affected 22.7±9.8 [19]a 13.8±6.0 [22]b

این در حالی است که در بیشتر مواقع پس از برداشتن پوسیدگی ، عاج باقی مانده Affected و یا همان تحت تاثیر قرار گرفته است. بنابراین به نظر می رسد استفاده از کلرهگزیدین قبل از هر نوع باندینگی ، قدرت باند و ثبات آن را افزایش می دهد.

جمع بندی: با توجه به مطالعات صورت گرفته هر چند باند موجود بین عاج و دنتین باندینگ ها در ابتدا بالا ، مناسب و کارآمد است ، اما  کاهش قدرت آن ها در دراز مدت (Durability) چالشی است که همچنان پیش روی دندانپزشکی ادهزیو قرار دارد. عوامل گوناگونی در این کاهش قدرت باند نقش دارند که به اختصار عبارتند از:

1-  باقی ماندن حلال داخل ادهزیو رزین: باقی ماندن حلال می تواند سبب کاهش قدرت باند و بی ثباتی دراز مدت آن گردد. لذا توصیه می شود که قبل از کیورینگ باندینگ رزین حتما از پوآر ملایم هوا استفاده شود.

2–   نقش آنزیم های MMP در تخریب الیاف کلاژن و بی ثباتی هایبرید لایر: یکی از دلایلی که در کاهش قدرت دنتین باندینگ ها در دراز مدت نقش دارد ، وجود آنزیم های MMP می باشد که با مهار آن ها می توان کلاژنی قوی تر و با ثبات تر جهت تشکیل هیبرید لایر در اختیار داشت.

3- کیورینگ ناکافی رزین: اطمینان از کیورینگ کافی رزین در ثبات دراز مدت هیبرید لایر نقشی اساسی دارد. مدت زمان کیورینگی که غالبا توسط کارخانه های سازنده توصیه می شود برای شرایط ایده آل و از فواصل بسیار نزدیک می باشد ؛ بنابراین توصیه می شود حداقل مدت زمان کیورینگ جهت هر یک از باندینگ ها با دستگاهی با شدت مناسب ، حداقل 20 ثانیه در نظر گرفته شود.

در مجموع مطالعات انجام شده و مشاهدات کلینیکی حاکی از آن هستند که دنتین باندینگ های توتال اچ و سپس سلف اچ در دراز مدت دچار کاهش قدرت باند می گردند. بدیهی است دقت نظر دندانپزشک و بالا بردن اطلاعات و آگاهی دندانپزشکان مشکل را به حداقل خواهد رساند.

استفاده از کلرهگزیدین 2% پس از اسید اچینگ در سیستم های Total etch و قبل از کاربرد پرایمر در سیستم های Self etch علاوه بر افزایش قدرت باند ، دوام دراز مدت آن را نیز افزایش می دهد.

 

كلرهگزيدين ، ترکیب شیمیایی ،کاربرد کلینیکی و تاثیر آن در قدرت و دوام باندينگ هاي مينايي و عاجي(قسمت اول)

/۰ دیدگاه ها/در /توسط

 

دكتر كسري طبري – متخصص ترميمي و زيبايي

دکتر سحر میرزابیگی- دندانپزشک

 

کلرهگزيدين ماده اي قوي جهت از بين بردن باكتري هاي مقاوم و قارچ ها در دندانپزشكي محسوب مي شود.

در سال۱۹۴۰ در پی بدست آوردن داروی مؤثر برای بیماری مالاریا، دانشمندان به گروهی از مواد به نام بیس بیگوانید دست یافتند از این میان کلر هگزیدین در سال ۱۹۵۴ در انگلستان به عنوان ضد عفونی‌کننده زخم، نظافت پوست و ضد عفونی کردن قبل از جراحی به بازار عرضه شد.
سپس این ماده در دهه۱۹۷۰میلادی به عنوان ماده‌ای ضد پلاک میکروبی دهان معرفی شد و از آن پس استفاده از آن در دندانپزشکی افزایش یافت. امروزه کلر هگزیدین قوی‌ترین دهان‌شویه ضد میکروبی در علم دندانپزشکی به شمار می‌آید. مقایسه عملكرد دهان شویه ها در محیط هاى هوازى و بى هوازى نشان داده است كه كلرهگزیدین همچنان بهترین دهان شویه است. در تحقیقى كه با هدف بررسى اثر ضدمیكروبى دهان شویه گیاهى سینامول و دهان شویه آنتى سپتیك ایرشا و مقایسه آن ها با كلرهگزیدین به عنوان نمونه استاندارد در شرایط آزمایشگاهى صورت گرفت ، نشان داد كلرهگزیدین همچنان بهترین دهان شویه است.● ترکیب شیمیایی:

فرمول شیمیایی کلرهگزیدین گلوکونات C22H30Cl2N10 می باشد. اجزاء فعال در ترکیب شیمیایی دهان شویه های کلرهگزیدین عبارتست از:

تیمول ، اکالیپتول ، هگزتیدین ، متیل سالیسیلات ، منتول ، کلرهگزیدین گلوکونات ، بنزالکونیوم کلراید ، ستیل پیریدینیوم کلراید ، متیل پارابن ، هیدروژن پراکساید ، دیفن بروماید ، آنزیم ها و بعضا فلوراید و کلسیم. آب نیز جزئی است که اجزاء فوق را در کنار هم نگاه می دارد. شیرین کننده هایی نظیر سوربیتول ، سوکرولوز ، سدیم ساخارین و زایلیتول نیز که خود اثری آنتی باکتریال دارد نیز ممکن است افزوده شود.  بعضا الکل تا حدود 20% به عنوان حامل عوامل طعم دهنده اضافه می شود ؛  به علاوه الکل خاصیت آنتی باکتریال خود را نیز اعمال می نماید. البته الکل می تواند سبب خشکی و دهیدراتاسیون محیط دهان شود و اثرات کارسینوژنیک خود را نیز در صورت مصرف های مکرر اعمال نماید. بسیاری از دهان شویه های کلرهگزیدین جدید فاقد الکل می باشند.

به اغلب دهان شویه ها نگاه دارنده ای نظیرسدیم بنزوات اضافه می شود تا دهان شویه را پس از باز شدن درب آن تازه نگاه دارد.

بسیاری از دهان شویه ها دارای pH اسیدی هستند. در افرادی که دارای ریفلاکس اسیدی هستند و یا دارای ناراحتی های گوارشی می باشند ، استفده از دهان شویه هایی با pH خنثی توصیه می شود.

● عملکرد
کلرهگزیدین یک ترکیب بیس بیگوانید با مولکول قرینه است که به شدت خاصیت کاتیونی دارد. کلرهگزیدین دارویی باکتریواستاتیک و باکتریوسید می باشد. این ماده یک آنتی سپتیک قوی روی باکتری های گرم منفی و گرم مثبت است. نکته حائز  اهمیت این است که کلرهگزیدین می تواند غشای لیپیدی و پروتئینی باکتری های گرم منفی را نیز تحت تاثیر قرار دهد.

 

 

 

 

 

 

کلرهگزیدین به سه فرم دی‌گلوکونات، استات و هیدروکلراید وجود دارد که دو فرم دی‌گلوکونات و استات قابل حل در آب می باشد. از مزایای کلرهگزیدین اتصال و چسبندگی محکم آن به غالب نواحی دهان می‌باشد که باعث می‌شود این ماده پس از چسبندگی به تدریج و آهسته آزاد گردد و در یک محدودۀ زمانی، دائماً محیط ضد میکروبی در دهان فراهم می‌آورد.
تقریباً سی درصد کلرهگزیدین مصرف شده، در سطح دهان باقی می‌ماند و آزاد سازی بافری آن بسته به میزان pH دهان متفاوت می‌باشد. علت چسبندگی کلرهگزیدین را به خاصیت کاتیونی آن نسبت می‌دهند که باعث اتصال آن به گروه های آنیونیک موجود در گلیکوپروتئین‌ها و فسفوپروتئین‌های سطح مخاط و پلیکل دهانی می‌گردد. تاثیر کلرهگزیدین محدود به یک گونۀ خاص نبوده و بر طیف وسیعی از باکتری های گرم مثبت و منفی و همچنین برخی از قارچ‌ها و برخی از ویروس‌ها از جمله ویروس مولد ایدز و هپاتیت موثر است.
به علت خاصیت کاتیونی، جذب پوستی و مخاطی آن از دستگاه گوارش حداقل می‌باشد. در آزمایشات حیوانی اثرات سمی و سرطان زائی در این ماده دیده نشده است.
اکثر محققین بر این عقیده‌ هستند که مکانیزم اثر کلرهگزیدین در ارتباط با تمایل شدید این ماده برای چسبندگی و اتصال قوی به غشاء باکتری‌ها و پاره نمودن غشاء سلولی می باشد. پس از اتصال مولکول کلرهگزیدین به غشاء باکتری، نفوذپذیری غشاء مزبور افزایش یافته و به علت به هم خوردن تعادل اسمزی در دو طرف جدار سلول، برخی از محتویات داخل سلولی با وزن کم مولکولی از سلول خارج می شوند. این پدیده در حضور مقادیر کم کلرهگزیدین رخ می‌دهد در حالی که در مقادیر بالاتر، این ماده در سیستوپلاسم رسوب می‌نماید.

● اشکال تجاری موجود:

کلرهگزیدین به اشکال دهان شویه ، وارنیش ، ژل و یا موجود در آدامس وجود دارد. ژل آن برای افراد با ریسک پوسیدگی بالا توصیه می شود ؛ بدین ترتیب  که هفته ای یک بار همراه با مسواک مورد استفاده قرار می گیرد. غلظت ژل کلرهگزیدین 1% می باشد.

وارنیش کلرهگزیدین نیز موجود می باشد. غلظت های قابل قبول کلرهگزیدین در وارنیش ،  2/0-1/0 درصد می باشد. وارنیش فلوراید حداقل تا 24 ساعت روی دندان ها باقی می ماند. به همین دلیل تاثیر آن از سایر روش ها بیشتر بوده و از سوی دیگر باعث بدرنگی دندان ها می شود که تا 24 ساعت ادامه خواهد داشت. اشکال دیگر وارنیش های فلوراید ، طعم تلخ آن است.

دهان شویه کلرهگزیدین تحت عنوان های تجاری Pridex, Priochip Towelette ,Periogard,Perisol,Spectrum-4,و Oral rinse در دسترس می باشد. در انگلیس تحت عنوان Corsodyl  یا Chlorhex  وجود دارد. در آلمان به نام Chlohexamed  وجود دارد و در استرالیا Sevacol نام گذاری شده است. در بعضی کشورها با همان نام دارویی خود یعنی کلرهگزیدین شناخته می شود. در ایران کلرهگزیدینی که در داروخانه ها در دسترس عموم می باشد ، کلرهگزیدین 2/0% است ؛ البته اخیرا کلرهگزیدین 12/0% هم وارد شده است که بنا بر ادعای کارخانه سازنده عوارض جانبی آن مانند ایجاد تغییر رنگ در دندان ها بسیار کم تر از انواع مشابه( با غلظت های بالاتر) می باشد. دهان شویه کلرهگزیدین برای بچه های زیر 6 سال توصیه نمی گردد.

کلرهگزیدینی که در مطب های دندانپزشکی موجود می باشد ، به صورت خالص بوده و فاقد افزودنی های لازم برای ایجاد دهان شویه می باشد. کلرهگزیدین 12/0% (Ultra dent)  جهت ضد عفونی حفره قبل از ترمیم ارائه شده است. کلر هگزیدین 2% (FGM) نیز در بازار دندانپزشکی وجود دارد که به دلیل غلظت بالا ، دارای اثرات باکتریسیدال و باکتریواستاتیک بسیار قوی می باشد که می تواند برای شستشوی کانال ها و یا ضد عفونی کردن حفره قبل از ترمیم استفاده شود. البته به دلیل غلظت بالا دارای اثر سوزانندگی روی مخاط بوده و به همین دلیل استفاده از آن به عنوان دهان شویه توصیه نمی شود.

دهان شویه جدیدی به نام اپی مکس (Epimax) وارد بازار گردیده است. این دهان شویه حاوی کلرهگزیدین 12/0% و سدیم فلوراید 05/0%  بوده و فاقد هرگونه الکل است.

لازم به ذکر است که بیشترین غلظتی که از کلرهگزیدین موجود است 4% می باشد که جهت ضدعفونی محیط جراحی استفاده می شود. از غلظت 2% آن جهت ضد عفونی کردن دست ها استفاده می شود. غلظت 2% و 4% آن می تواند باکتری ها، قارچ ها ، مخمرها و ویروس ها را مهار نماید.

·         آدامس های حاوی کلرهگزیدین:

آدامس به عنوان یک شکل دارویی استاندارد پذیرفته شده و نام آن به عنوان یک سیستم دارویی در 1991 در کمیسیون اروپا ثبت شده است. شکل دارویی آدامس به دلیل کاهش دوز دارو ، کاهش عوارض جانبی ، آزاد سازی کنترل شده دارو در زمان نسبتا طولانی ، تحریک ترشح بزاقی و ایجاد خاصیت بافری و سهولت و جذابیت مصرف و … مورد توجه می باشد. Ainamo و اعتماد زاده نشان دادند که آدامس می تواند حامل خوبی برای کلرهگزیدین باشد. نشان داده شده است که خاصیت ضد پلاک آدامس های حاوی کلرهگزیدین از آدامس های حاوی زایلیتول و سوربیتول بیشتر است. آدامس های حاوی کلرهگزیدین و زایلیتول به طور معنی داری میزان باکتری های پاتوژن استرپتوکوک موتانس و لاکتوباسیل و مخمرها را در حفره دهان کاهش می دهند ؛ ولی آدامس های حاوی زایلیتول تنها میزان استرپتوکوک موتانس را کاهش می دهند. آدامس کلرهگزیدین دارای خاصیت ضد ژنژیویت است و میزان تغییر رنگ دندانی ایجاد شده توسط آن به طور معنی داری کم تر از دهان شویه کلرهگزیدین می باشد. در بعضی مطالعات ، میزان رضایت مصرف کنندگان از طعم آدامس کلرهگزیدین ضعیف گزارش شده است ؛ بنابراین ارائه فرمول جدیدی به منظور دستیابی به طعم مطلوب برای مصارف عمومی در سطح اجتماع ضروری به نظر می رسد. مطالعه دکترکلاهی ، دکتر غلیانی و دکتر ورشوساز نشان داد که آدامس می تواند حامل خوبی برای کلرهگزیدین گلوکونات باشد. در این سیستم ، دارو در مدت نسبت طولانی و به صورت کنترل شده آزاد می شد که نسبت به فرم دهان شویه که به مدت فقط 30 ثانیه مورد استفاده قرار می گیرد ، ارجح است. میزان داروی آزاد شده در آدامس های کلرهگزیدین برابر با 20 میلی گرم در روز می باشد که نصف فرم دهان شویه (40 میلی گرم در روز ) است. نتایج این مطالعه نشان داد که آدامس های حاوی کلرهگزیدین گلوکونات می تواند به طور کامل از تشکیل پلاک دندانی پیشگیری نماید ؛ به علاوه می تواند میزان پلاک موجود را نیز کاهش دهد.

مهم ترین نگرانی در مورد مصرف آدامس های کلرهگزیدین ، ایمنی آن ها می باشد. مروری بر کاربرد 20 ساله کلرهگزیدین نشان می دهد که این ماده هیچ گونه اثر سرطان زایی در حیوانات آزمایشگاهی نداشته و کاربرد طولانی مدت دهانی آن هیچ گونه تغییری در شاخص های هماتولوژیک و بیوشیمیایی در انسان ایجاد نکرده است. کلرهگزیدین به سختی از پوست و مخاط و دستگاه گوارش جذب می شود و سمیت ناچیزی از خود نشان می دهد. به علاوه میزان دارو در هر قطعه آدامس بسیار ناچیز است و بنابراین به نظر نمی رسد نگرانی در مورد بلع محتوای دارویی آدامس وجود داشته باشد.

بنابراین با توجه به ایمنی و اثربخشی و مزایای متعدد از جمله کاهش میزان دارو به نصف ، کاهش عوارض جانبی ، تحریک ترشح بزاق ، افزایش خاصیت بافری ، آزادسازی طولانی مدت و کنترل شده دارو ، این نوع آدامس می تواند به عنوان به جزئی مهم در ارتقاء بهداشت دهان و دندان به بیماران توصیه شود.

·         گلاس آینومرهای حاوی کلرهگزیدین:

در مطالعه ای که در 2005 انجام شد ، نشان داده شد که بهترین غلظت کلرهگزیدین برای گلاس آینومر 1%  است. در این غلظت باکتری ها مهار شده و کم ترین تاثیر را روی خواص فیزیکی و قدرت باند گلاس آینومر خواهد داشت ؛ در حالی که غلظت های بالاتر سبب کاهش قدرت باند کششی و استحکام فشاری گلاس آینومر می گردد. این غلظت هیچ گونه تاثیر منفی روی Setting time کلرهگزیدین ندارد.

دو نمک کلرهگزیدین (کلرهگزیدین دی استات و کلرهگزیدین دی کلراید)  به صورت پودر بوده و می توانند به پودر گلاس آینومر اضافه شوند.

    ● کاربرد کلرهگزیدین جهت اختلاط MTA

هر چند جهت اختلاط MTA می توان از سرم فیزیولوژی و یا داروی بی حسی استفاده نمود ، اما استفاده از کلرهگزیدین گلوکونات 12/0% ، اثرات آنتی باکتریال MTA را تقویت می کند.در حالی که MTA مخلوط شده با آب نیز رشد باکتریایی را مهار می کند ؛ اما جایگزین کردن کلرهگزیدین به جای آب تاثیر بیشتری دارد و می تواند باکتری هایی مثل اکتینومایسس ادنتولیتیکوس ، فوزوباکتریوم نوکلئاتوم ، استرپتوکوک سنگوئیس ، اشریشیاکولی ، استافیلوکوکوس اورئوس ، پسودوموناس آئروژینوزا و کاندیدا آلبیکانس را مهار کند.

می توان به جای کلرهگزیدین 12/0% از کلرهگزیدین 2% نیز استفاده نمود ؛ اما استفاده از دهان شویه کلرهگزیدین 2/0% به دلیل ناخالصی موجود مانند الکل توصیه نمی شود.

 ● کلرهگزیدین و کاهش باکتری های پوسیدگی زا:

عوامل آنتی باکتریال گوناگونی مانند آنتی بیوتیک ها جهت کاهش باکتری های پوسیدگی زا مورد توجه قرار گرفته اند. در این میان ؛ علاوه بر فلوراید ، کلرهگزیدین تاثیر بسزایی در کاهش باکتری های پوسیدگی زا داشته است. کلرهگزیدین نقش موثری در مهار پلاک باکتریال دارد. از آن جا که کلرهگزیدین بسیار محکم به انساج دندانی می چسبد و تا ساعت ها تاثیر خود را حفظ می کند ، داروی آنتی باکتریال بسیار موثری می باشد. به همین دلیل (کاهش باکتری های محیط دهان) ، کلرهگزیدین داروی موثری جهت کاهش و یا از بین بردن بوی بد دهان می باشد ؛ بدین ترتیب که کلرهگزیدین علاوه بر کاهش باکتری ها ، سولفور ایجاد شونده توسط باکتری های بی هوازی را کاهش می دهد.

این ماده به صورت دهان شویه 12/0% برای بیماران در معرض خطر بالا و برای مدتی کوتاه تجویز می شود. کلرهگزیدینی که جهت مراقبت دندان ها در برابر پوسیدگی مورد استفاده قرار می گیرد ، می تواند به صورت وارنیش نیز باشد. بهترین و موثرترین نوع وارنیش گونه ای بوده است که توسط دندانپزشک روی دندان ها زده شده است. کلرهگزیدین سبب رمینرالیزاسیون ضایعات پوسیدگی اولیه شده و با کاهش میزان استرپتوکوک های موتانس ، سرعت رشد پوسیدگی ها را کاهش می دهد. در صورتی که از کلرهگزیدین برای حدود 2 هفته استفاده شود ؛ استرپتوکوک های موتانس برای مدت 26-12 هفته ، در حدی کم تر از حد پوسیدگی زایی باقی می مانند. استفاده از کلرهگزیدین به صورت پیوسته و به مدت 2 هفته در افراد با ریسک بالای پوسیدگی و یا افراد با پوسیدگی های حاد توصیه می شود. پس از تکمیل دوره درمان در این افراد ، استفاده هفتگی جهت پایین نگاه داشتن استرپتوکوک های موتانس کافی می باشد. استفاده از دهان شویه کلرهگزیدین ، بیمار را از کاربرد مسواک و نخ دندان بی نیاز نمی سازد.

● طیف اثر: کلرهگزيدين بر عليه طيفی از باکتری های هوازی و بی هوازی، گرم مثبت و گرم منفی فعاليت دارد. اين دارو همچنين بر کلاميديا تراکوماتيس، بعضی از قارچ ها و بعضی از ويروس ها نيز مؤثر است ولی بر ميکوباکتری­ها تأثيری ندارد. کلرهگزيدين بر طيف وسيعی از باکتری های گرم مثبت هوازی از جمله استرپتوکوک موتانس پيوژنس (گروه آ استرپتوکوک های بتا هموليتيک)، استرپتوکوک ساليواريوس، و استرپتوکوک سانگويس مؤثر است. کلرهگزيدين همچنين بر استافيلوکوک اورئوس، استرپتوکوک اپيدرميديس، استرپتوکوک هموليتيکوس، استرپتوکوک هومينيس، استرپتوکوک سيمولانس نيز اثر دارد.

با وجودی که بعضی از گروه های اشرشياکولی، کلبسيلا، سالمونلا و سودوموناس در شرايط In vitro توسط کلرهگزيدين غيرفعال می شوند؛ اما در In vivo گروه زيادی از اين باکتری های گرم منفی به غلضت های بالاترکلرهگزيدين پاسخ می دهند و بنابراين عملا به اين دارو مقاوم هستند.

باکتری های بی هوازی:کلرهگزيدين به صورت In vitro بر عليه بعضی گروه های باکتروئيدها ، کلستريديوم ديفيسيل، و سلنوموناس مؤثر است اما بر ويلونلا تأثير کم تری دارد. قرص های زير لثه ای بر بعضی از باکتری ايجاد کنندۀ چرک مانند پوروفيروموناس جينجيواليس، پرووتلا اينترمديا، فورسيتوس، و کامپيلوباکتر رکتوس مؤثرند.

قارچ ها: در آزمايشات In vitro کلرهگزيدين بر کانديدا آلبيکانس، کاندیدا دوبلينينسيس، کاندیدا گلابراتا، کاندیدا گيلرموندی، کاندیدا کفير، کاندیدا کروسی، کاندیدا لوسيتنيا، و کاندیدا تروپيکاليس مؤثر است.

ويروس ها: به نظر می رسد که کلرهگزيدين بر روی ويروس هايی که در پوشش خارجی خود دارای ترکيبات چربی يا دارای پاکت خارجی هستند مؤثر است. با وجود اين که اهميت کلينيکی آن نامشخص است ، اما شواهدی وجود دارند که نشان می دهند کلرهگزيدين به صورت In vitro  بر سايتومگالو ويروس (CMV)، ويروس نقص ايمنی انسان (HIV)، هرپس سيمپلکس نوع 1و2 (HSV-1و HSV-2) ، ويروس آنفولانزا، ويروس پاراآنفولانزا، و ويروس واريولا مؤثر است.

مقاومت به کلرهگزيدين: جدا از اسپورهای باکتری ها و بعضی باکتری های گرم منفی که به طور طبيعی به کلرهگزيدين مقاوم هستند، ايجاد مقاومت اکتسابی به اين دارو در میکروارگانيسم هايی که به آن حساس بوده اند به ندرت گزارش شده است.

● کابرد کلرهگزیدین در بیماری های پریودنتال:

محلول موضعی کلرهگزيدين گلوکونات 12/0 به عنوان يک دهانشويه در درمان جينجيوايتيس به کار برده می شود. اين دهان شويه شيوع و شدت التهاب مخاط (موکوزيت) و ساير عوارض بيماري­های سرکوب کنندۀ سيستم ايمنی را کاهش می دهد و از شيوع عفونت ­های بيمارستانی دستگاه تنفسی می کاهد. کلرهگزيدين گلوکونات برای استفادۀ زير لثه­ای به فرم قرص­های قابل جذب  به عنوان يک درمان کمکی برای بيماران مبتلا به پريودنتيت مورد استفاده قرار می گيرد.

ژنژیویت: محلول موضعی کلرهگزيدين گلوکونات 12/0 در درمان ژنژیویت در افراد بالغ به کار برده می شود. اين محلول موضعی دهانی بين جلسات ملاقات دندانپزشکی به عنوان يک برنامۀ حرفه­ای در درمان ژنژیویت مورد استفاده قرار می گيرد. همچنين محلول موضعی کلرهگزيدين به عنوان درمان کمکی در درمان ژنژیویت اولسراتيو نکروز کنندۀ حاد نيز مورد استفاده قرار گرفته است. ايمنی و مؤثر بودن محلول دهانی کلرهگزیدین بدين منظور هنوز مشخص نشده است.

منطق استفاده از محلول موضعی کلرهگزيدين گلوکونات در درمان ژنژیویت هم برپايۀ تأثيرات آنتی باکتريال اين دارو و هم بر اساس تأثيرات ضد پلاک آن است.  باقی ماندن خواص آنتی­ميکروبيال گزارش شده همراه با کلرهگزيدين آن را به داروی انتخابی کنترل پلاک و درمان ژنژیویت تبديل کرده است. نتيجۀ يک مطالعه بر روی افراد بالغ بدون علائم پريودونتيت نشان داده است که يکبار استفاده از دهانشويه کلرهگزيدين 2/0 درصد ، تعداد باکتری­های بزاق را حداقل به مدت 7 ساعت کاهش می­دهد و از بقيۀ دهانشويه ها مؤثرتر است ( به عنوان مثال در مقایسه با: ستيل پيريدينيوم کلرايد، روغن­های فنوليک، تری­کلوزان، زينک کلرايد).

در مطالعۀ ديگری در بزرگسالان بدون علائم پريودونتيت، دهانشويه کلرهگزيدين 2/0 درصد ميزان پلاک دنتوجينجيوال را بيشتر از ساير دهان شويه­های آزمايش شده از قبيل روغن های فنوليک پائين ­آورد. نمونه برداری ميکروبيولوژيک پلاک دندانی پس از 6 ماه استفاده از محلول موضعی کلرهگزيدين گلوکونات ، 97-54 درصد کاهش در تعداد بعضی از باکتری­های بی­هوازی را نشان داده است.

نتايج تعداد زيادی از مطالعات کنترل شده در بزرگسالان مبتلا به ژنژیویت نشان می­­دهند که استفاده از محلول دهانی کلرهگزيدين % 12/0 دو بار در روز به مدت 6 هفته به عنوان دهانشويه ، باعث کمتر شدن ژنژیویت ، خونريزی لثه، و پلاک در مقايسه با Placebo يا دهان شويه­های حاوی ساير مواد ( مانند روغن­های فنوليک، سانگوينارين) می­شود.

دوز مصرفی کلرهگزیدین در ژنژیویت: دوز معمول بزرگسالان محلول موضعی کلرهگزيدين گلوکونات % 12/0 برای استفاده به عنوان دهانشويه 15 ميلی ليتر دو بار در روز به مدت 30 ثانيه ( صبح و شب بعد از مسواک زدن) است.

پريودونتيت:کلرهگزيدين گلوکونات به شکل قابل استفاده در زير لثه، به صورت قرص­های قابل جذب حاوی کلرهگزيدين به عنوان درمان کمکی در کنار جرم­گيری و روت پلنينگ (Root planning) برای کاهش عمق پاکت در درمان پريودنتيت بزرگسالان به کار گرفته می­شود. کلرهگزيدين گلوکونات زير لثه­ای به عنوان بخشی از درمان­های نگه­دارندۀ پريودونتيت که شامل بهداشت خوب دهانی پس از برداشت پلاک­ باکتریال توسط دندان پزشک است مورد استفاده قرار می گيرد. ايمنی و سودمندی استفاده از کلرهگزيدين گلوکونات زير لثه­ای در پاکت­های پريودونتال همراه با آبسه تا کنون به اثبات نرسيده است و توصيه نمی شود.
● کابرد کلرهگزیدین در منزل توسط بیمار:

در  میان دهان شویه های مورد استفاده ، روی کلرهگزیدین بیش از بقیه مطالعه شده و به عنوان استاندارد طلایی معرفی شده است.

در مواردی که به صورت موقت مسواک زدن امکان‌پذیر نیست می‌توان از دهان شویه کلرهگزیدین به عنوان جانشین مسواک استفاده کرد ؛ مثلاً زمانی که به دنبال جراحی دهان یا جراحی‌های لثه به دلیل وجود زخم و بخیه امکان استفاده از مسواک وجود ندارد ، کاربرد کلرهگزیدین بسیار موثر است. در این وضعیت با کنترل شیمیایی پلاک میکروبی، بهبود زخم و جراحات دهانی تسریع می‌گردد ؛ یا زمانی که برای درمان شکستگی‌های فکی، دو فک به یکدیگر ثابت شده و فرد قادر به باز کردن دهان و استفاده از مسواک نیست. البته یادآوری می‌گردد که به طور معمول نمی‌توان دهان‌شویه را به عنوان جایگزین مسواک در کنترل پلاک میکروبی و تمیز کردن سطوح دندانی استفاده کرد بلکه بهتر است استفاده از دهان‌شویه به همراه مسواک‌زدن و در تکمیل آن باشد.
● نحوۀ استفاده
از جمله عواملی که موجب کاهش قدرت کلرهگزیدین می شود می‌توان از pH پائین، وجود چرک ، محیط‌های پروتئینی و قندی نام برد. این محیط‌ها اتصال و چسبندگی این ماده ضد میکروبی را کاهش می‌دهد ؛ همچنین مواد آنیونی مثل سدیم لوریل سولفات که در خمیر دندان‌ها وجود دارند می‌تواند اثر کلرهگزیدین را کم کند. بنابراین بهتر است دهان شویه کلرهگزیدین نیم ساعت پس از مسواک زدن استفاده شود که حداکثر قدرت ضدباکتریایی خود را حفظ نماید.
● دوز موثر مصرفی
اثر بخشی این دهان شویه به دوز مصرف آن بستگی دارد و نه به غلظت آن.
دوز درمانی دهان‌شویه کلرهگزیدین مصرف ۱۰ میلی‌گرم تا ۲۰ میلی‌گرم از دهان شویه با غلظت 2/0 درصد تا 12/0 درصد می باشد. کاربرد آن دوبار در روز (بعد از صبحانه و قبل از خواب) می‌باشد که به مدت ۳۰ تا ۶۰ ثانیه در دهان نگاه داشته می شود.
● عوارض استفاده از دهان شویه کلرهگزیدینمعمولا اثرات جانبی همراه با کلرهگزيدين خفيف است و معمولا نيازی به قطع ادامه درمان ندارد. شايع ترين اثر جانبی گزارش شده دهانشويه کلرهگزيدين ؛ رنگ گرفتن دندان ها، ترميم های زيبايی، سطح پشتی زبان و ساير سطوح دهانی و افزايش تشکيل جرم و تغيير در احساس چشايی است.

همان گونه که اشاره شد ؛کلرهگزیدین موجب پدید‌آمدن رنگ قهوه‌ای بر روی دندان‌ها و پرکردگی‌های هم رنگ دندان ، مخاط دهان و زبان می‌شود. این امر به اتصال گروه های کاتیونی کلرهگزیدین به مواد موجود در رژیم غذائی مانند گالیک اسید و تانیس نسبت داده می‌شود و شدت آن بستگی به مقدار ماده مصرفی و زمان مصرف آن دارد. این تغییر رنگ خارجی بوده و توسط پالیشنگ دندان برطرف می‌شود. از دیگر عوارض کلرهگزیدین که چندان شایع نیست جراحات مخاطی است که بسته به غلظت کلرهگزیدین دارد.

کلرهگزیدین طعم ناخوشایندی دارد و می‌تواند موجب تغییرات موقتی در حس چشایی شود. به ویژه این تاثیر در مورد طعم شوری است که باعث بی‌مزه شدن غذا می‌گردد و این تغییر  به غلظت کلرهگزیدین بستگی دارد. حس چشايی که بيش از همه تحت تأثير قرار می گيرد ؛ شيرينی و پس از آن شوری و ترشی و در آخر تلخی است. معمولا اين تغييرات موقتی هستند. علت این تغییر دناتوره شدن پروتئین‌های سطحی مستقر بر روی جوانه‌های چشایی است.

موارد کمی از تورم یکطرفه یا دوطرفه غده پاروتید در اثر مصرف کلرهگزیدین گزارش شده است. کلرهگزیدین با مهار تجزیه گلوکز توسط باکتری ها ، از تولید اسید جلوگیری می‌کند و محیط را قلیائی نگه می‌دارد ؛ که این عامل زمینه را برای تشکیل جرم های فوق لثه‌ای آماده می‌کند.

تداخلات داروئی:کلرهگزيدين‌ باصابون ها و پاک‌کننده‌های آنيونی ناسازگاراست‌.

هشدارها: از تماس‌ دارو با چشم‌، گوش‌ مياني‌ و حفرات‌ بدن‌ بايد اجتناب‌شود.

 

عوارض‌ جانبي‌: با مصرف‌ كلرهگزيدين‌ ممكن‌ است‌ تحريك‌، درماتيت‌ يا حساسيت ‌به‌ نور مشاهده‌ شود. دهان شويه کلرهگزيدين 0.12 درصد افزون بر از بين بردن برخي استرپتوکوک بيماري زا، شماري از ميکروفلور طبيعي دهان را نيز از بين مي برد که اين اثر از ويژگي هاي نامطلوب اين دهانشويه مي باشد.

سرطان زايی: در دو مطالعۀ In vivo بر روی پستانداران خواص موتاژنی در اين دارو مشاهده نشد. در چندين تحقيق ديگر نشان داده شد که کلرهگزيدين خواص سميت ژنتيکی ندارد. ميزان موتاژن بودن دهانشويه های موجود در بازار تا کنون مورد بررسی قرار نگرفته است.

بارداری: مطالعات بر روی موش ها و خرگوش ها نشان داده است که کلرهگزيدين اثرات سوء بر روی جنين ندارد.

شیردهی: احتمال ورود دارو به شير مادر هنوز مشخص نشده است و بنابراين تجويز قرص های زير لثه ای در مادران شيرده فقط به هنگام نياز بايد صورت گيرد.

نكات‌ قابل‌ توصيه‌:

1 ـ از خوردن‌ دارو بايدخودداري‌ گردد.

2 ـ در صورت‌ ايجاد تحريك‌، درماتيت‌ ياحساسيت‌ به‌ نور، مصرف‌ دارو بايد قطع‌شود.

● خلاصه و نتیجه‌گیری
با توجه به محدود بودن عوارض جانبی و نداشتن عوارض سمی و سیستمیک و با توجه به تاثیرات ضد میکروبی قابل ملاحظۀ این دهان شویه، امروزه ترکیب کلرهگزیدین گلوکونات به عنوان دهان شویه کاربرد زیادی داشته و مصرف آن در دوره‌های کوتاه مدت و به ویژه همزمان با جرم‌گیری و جراحی‌های دهان به صورت روزافزون توصیه می‌شود.

 

 

 

پلاسما روشي متفاوت در دندانپزشكي ترميمي نوين(قسمت اول)

/۰ دیدگاه ها/در /توسط

 

دكتر كسري طبري – متخصص ترميمي و زيبايي

دكتر فريبا ازوجي – رزيدنت ترميمي و زيبايي

مصطفي عقيقي –  مهندس پلاسما

پلاسما:

پلاسما گاز شبه خنثایی از ذرات باردار و خنثی است که رفتار جمعی از خود ارائه می دهد. به عبارت دیگر می توان گفت که واژه پلاسما به گاز یونیزه شده ای اطلاق می شود که همه یا بخش قابل توجهی از اتم های آن یک یا چند الکترون از دست داده و به یون های مثبت تبدیل شده باشند. در تعريفي ديگر به گاز به شدت یونیزه شده ای که تعداد الکترون های آزاد آن تقریبا برابر با تعداد یون های مثبت آن باشد، پلاسما گفته می شود.

به طور كلي براي مواد سه حالت جامد ، مایع و گاز در نظر گرفته می شود. اما در مباحث علمی معمولا یک حالت چهارم نیز برای ماده فرض می شود. شكل گيري طبیعی پلاسما در دماهای بالا ، سبب بروز عنوان چهارمین حالت ماده به آن شده است. یک نمونه بسیار طبیعی از پلاسما آتش است ، بنابراین خورشید نمونه ای از پلاسمای داغ بزرگ است.

اغلب گفته می شود که ۹۹% ماده موجود در جهان در حالت پلاسماست؛ یعنی به شکل گاز الکتریسته داریست که اتم هایش به یون های مثبت و الکترون منفی تجزیه شده باشد. این تخمین هر چند ممکن است خیلی دقیق نباشد ولی تخمین معقولی است از این واقعیت که درون ستارگان و جو آن ها ، ابرهای گازی و اغلب هیدروژن فضای بین ستارگان به صورت پلاسماست. در نزدیکی خود ما وقتی که جو زمین را ترک می کنیم بلافاصله با پلاسمایی مواجه می شویم که شامل کمربندهای تشعشعی و بادهای خورشیدی است.

در زندگی روزمره نیز با چند نمونه محدود از پلاسما مواجه می شویم. جرقه رعد و برق ، تابش ملایم شفق قطبی ، گازهای داخل یک لامپ فلورسانس یا لامپ نئون و یونیزاسیون  مختصری که در گازهای خروجی یک موشک دیده می شود. بنابراین می توان گفت که ما در یک درصدی از عالم زندگی می کنیم که در آن پلاسما به طور طبیعی یافت نمی شود.

مانند تمام گازها ، دما در پلاسما به وسيله متوسط انرژي هاي ذرات پلاسما (خنثي و باردار) و ميزان آزادي آن ها (انتقالي ، چرخشي ، ارتعاشي و مرتبط با تحريك الكتريكي) تعيين مي شود. بنابراين پلاسماها دماهاي چندگانه اي نشان مي دهند. در روش شايع توليد پلاسما در لابراتوار ابتدا انرژي در ميدان الكتريكي به وسيله الكترون ها حين برخورد تجمع مي يابد و سپس از الكترون ها به ذرات سنگين منتقل مي شود. الكترون ها انرژي را از ميدان الكتريكي در هنگام طي مسير آزاد و در طول برخورد با ذرات سنگين دريافت مي كنند و فقط قسمت كوچكي از آن انرژي را از دست مي دهند؛ چون الكترون ها سبك تر از يون هامي باشند(سبك ترين يون تقريبا 1800 بار سنگين تر از الكترون است). به همين دليل دماي الكترون ها در پلاسما در ابتدا بالا تر از ذرات سنگين است كه همين برخورد الكترون ها با ذرات سنگين باعث متعادل شدن دماي آن ها مي گردد. البته زمان يا انرژي براي تعادل دما كافي نبوده و يك مكانيسم سرد كننده مانند تهويه هاي فشار كم براي جلوگيري از گرم شدن گاز لازم است.

پلاسما از لحاظ حرارتي به دو گروه حرارتي(با دمای بالا) و غير حرارتي(با دمای پایین) تقسيم بندي مي شود. در دندانپزشكي فقط از پلاسماي غير حرارتي ( با دمای پایین) استفاده مي شود. در اين سيستم دما همان دماي يون ها بوده و تقريبا معادل دماي محيط و يا حداكثر چند درجه بالاتر مي باشد. در  اين سيستم ميزان يونيزاسيون در حد 3-2 درصد مي باشد.

يونيزاسيون و مراحل شيميايي در پلاسما به وسيله دما ( و غير مستقيم به وسيله ميدان الكتريكي) تعيين مي شود. اين نوع از پلاسماي شبه متعادل را معمولا پلاسماي حرارتي مي نامند كه در طبيعت به وسيله solar plasma مشخص مي شود. يونيزاسيون و مراحل شيميايي در پلاسماهاي غير متعادل مستقيما به وسيله دماي الكترون تعيين مي شود و به دماي گاز حساس نيستند. پلاسماي نا متعادل را پلاسماي غير حرارتي مي نامند.

امروزه پلاسماي غير حرارتي در پزشكي كاربردهاي فراواني يافته است. اين گونه پلاسما را از آن جهت غير حرارتي مي نامند كه دما پلاسما و يون ها در محدوده دماي اتاق است در حالي كه دماي الكترون ها بالا مي باشد. پلاسما در بيولوژي و بيومديسين براي غير فعال كردن باكتري ها و استريليزاسيون بافت ، انعقاد خون، التيام زخم، درمان عفونت هاي Corneal ، درمان كنسر و دندانپزشكي كاربرد دارد.

پلاسما روشي نوين جهت سفيد كردن (Bleaching) دندان ها:

استفاده از پلاسما جهت سفيد كردن دندان ها مورد توجه قرار گرفته است. مزيت اين روش نسبت به روش هاي معمول اين است كه در اين روش از ژل Bleaching استفاده نمي شود و اين راديكال هاي آزاد هستند كه مي توانند مواد آلي را اكسيد نموده و دندان را سفيد نمايند ؛ در حالي كه در ساير روش ها از جمله تكنيك كاربرد ليزر ، استفاده از ژل Bleaching الزامي مي باشد.

یکی از روش هایی که ممکن است در روش های معمول Bleaching دندان ها مورد استفاده قرار گیرد ، استفاده از دستگاه با شدت بالای پلاسما آرک است که همراه با ژل می باشد. در این روش به دلیل غلظت بالای ژل و شدت بالای دستگاه احتمال حساس شدن دندان زیاد است؛ اما روشی که در این مقاله مورد بررسی قرار می گیرد بدون ژل Bleaching و به کمک گاز پلاسما می باشد. در اين روش اثر سفيد كردن دندان توسط(PMJ) plasma micro jet ارسالي توسط جريان مستقيم در فشار هواي جوي محلول سالين 9/0 درصد بررسی شده است.

دستگاه پلاسما مورد استفاده در اين مقاله شامل دو سيلندر هم محور بعنوان الكترود است كه بوسيله يك لايه دي‌الكتريك به ضخامت mm 5/0 از هم جدا شده‌اند.

الكترود داخلي بوسيله يك منبع تغذيه DC با ولتاژ بالا تقويت مي‌شود در حالي كه الكترود داخلي به علت ملاحظات ايمني به كار مي‌رود. شكاف يا دريچه nozzle دستگاه پلاسما قطري در حدود mm8/0 دارد.

در این مطالعه هواي فشرده به عنوان گاز عامل به كار مي رود و در ميان الكترود داخلي تقويت مي‌شود. ولتاژ پايدار پلاسما ميكروجت در محدوده 600-400 ولت با جريان عامل mA 35-20 مي باشد.

جهت اين تحقيق.30 دندان سالم عادي از پوسيدگي از ميان پرمولرهاي كشيده شده به دلايل ارتودنسي انتخاب گرديد و در يك محلول تيمول 1/0 درصد نگهداري ‌شد. آن ها به صورت رندوم به 3 گروه تقسيم شدند: گروه A ، گروه B ، گروهC .

در گروه A ، دندان به مدت 20 دقيقه تحت جريان هوا و محلول سالين قرار گرفت.

در گروه B ، دندان ها به مدت 20 دقيقه تحت پلاسما و محلول سالين قرار گرفتند(يك جريان A m 30). دندان در فاصله mm10 از nozzle خارجي دستگاه پلاسما ميكروجت(PMJ) قرار مي گرفت. در اين مدت دما به وسيله يك Couple  حرارتي در محدوده تقريبي c ْ40 اندازه گيري مي‌شد. در اين روش از ژل سفيد كننده استفاده نشد.

در گروه c ، دندان ها تحت تاثير ژل H2O2 35 درصد در دماي اتاق به مدت 20 دقيقه قرار گرفتند. در سطح دندان‌هاي گروه A وB براي جلوگيري از دهيدراته شدن محلول سالين هر s 30 يك بار به كار مي‌رفت.

همانگونه كه در تصاوير و نمودار مربوطه مشخص است روش پلاسما نتايج بهتري به همراه داشته است.

اگرچه مكانيسم اصلي آن كاملاً  شناخته نشده است اما گروه هاي اكسيژني فعال كه توسط سيستم پلاسما توليد مي شود (ROS) براي پروسه سفيد كردن دندان ها به كمك روش پلاسما ضروري است.

باور بر اين است كه تشكيل يون هاي پرهيدروكسيل (HO2–) و OH ضروري است. كارايي PMJ در سفيد كردن دندان ناشي از توليد ROS (گروه هاي اكسيژن فعال ) در اينترفيس دندان-مايع-پلاسما است كه بسيار مشابه مكانيسم توليد اكسيژن نوزاد در حد فاصل دندان- ژل سفيد كننده در درمان هاي Traditional است.

مطالعه اي نشان داد كه مقادير ناچيزي ازون مي‌تواند در قسمت پايين جريان PMJ يافت شود. اكسيژن اتمي و ازون توليد شده در محل تداخل آب و پلاسما؛ .O2– , .OH توليد مي‌كند.  .OH , O2. و ديگر واسطه‌هاي ROS يا همان گروه هاي اكسيژن فعال در هم آميخته مي‌شوند.

كارايي بهبود يافته PMJ همراه با سالين در سفيد كردن دندان ناشي از مكانيسم‌هاي زير است:

  • (.OH ,O2,.O–2…) ROS ناشي از تداخلات آب –پلاسما كه مستقيماً يا غير مستقيم با مولكول هاي رنگدانه روي سطح دندان واكنش داده و باندهاي زنجيره طويل كربني را شكسته و در نتيجه اثر Whitening حاصل مي‌شود.
  • ROS توليد شده در حد فاصل مايع – پلاسما (گروه هاي اكسيژني فعال) آسان تر و موثرتر از ژل H2O2 است.
  • عليرغم عدم وجود در پلاسما و محيط آبي، مقادير ناچيزي اسيد نيتريك يافت شده است. در نتيجه ، Pickling موضعي اسيد فوق بر روي سطح دندان باعث افزايش كارايي سفيد شدن دندان مي‌گردد.

PMJ با NacL    محلول سالين واكنش داده و يون ها و راديكال هاي با بيس كلرين توليد مي‌كند. هر چند چون غلظت NacL در محلول سالين خيلي پايين است (9/0 درصد) ، فقط مقادير ناچيزي از يون ها و راديكال هاي كلرين بيس توليد مي‌شوند؛ بنابراين اثر سفيد كنندگي قابل توجهي را باعث نمي‌شوند.

 

سطح ميناي دندان هاي درمان شده توسط PMJ و محلول سالين در مقايسه با نمونه‌هاي كنترل اندكي خشن ترند؛ اما مشابه دندان هاي درمان شده با ژل H2O2هستند. سفيد كردن دندان توسط H2O2 يا كارباميد پراكسايد تغييرات اندكي را در مورفولوژي سطح مينا ايجاد مي‌كند. كه اين ميزان تغييرات در موفولوژي قابل قبول است.

در تحقيق ديگري از پلاسما به همراه H2O2 35% در يك گروه و H2O2  35% به تنهايي در گروه ديگر استفاده شد. در گروهي كه ازپلاسما استفاده شده بود ، تغيير رنگ ( ΔE) به ميزان قابل ملاحظه اي بهبود يافته بود. در گروه پلاسما دماي اندازه گيري شده در سطح در حد 37 درجه سانتي گراد بود و هيچ گونه افزايش دمايي ديده نشد.

در مطالعه ديگري تاثير پلاسما جهت Non Vital Bleaching دندان هاي روت كانال شده مورد ارزيابي قرار گرفت. در اين تحقيق 20 دندان تغيير رنگ يافته با هيدروژن پراكسايد 30% به مدت 30 دقيقه Bleaching شدند و 20 دندان ديگر با هيدروژن پراكسايد 30% به مدت 30 دقيقه همراه با پلاسما تحت درمان قرار گرفتند.

در هر دو گروه دما در حد 37 درجه اندازه گيري شد ؛ اما ميزان Bleaching در گروه پلاسما به ميزان قابل توجهي از لحاظ آماري از گروه اول بهتر بود. هر چند پلاسما خود راديكال هاي آزاد توليد مي كند ، اما حضور هيدروژن پراكسايد راديكال هاي آزاد OH بيشتري توليد مي كند كه تاثير آن را به حداكثر مي رساند. لازم به ذكر است كه در اين مطالعه از گاز هليوم استفاده شده است.

هر چند پلاسماهاي غير گرمايي اثرات مضر شناخته شده كمي براي انسان دارند، اما يكسري نگراني هاي ايمني بايد در مطالعات بعدي بررسي شود؛ به عنوان مثال ROS توليد شده در اين سيستم يك نقش كليدي در سفيد كردن دندان دارد؛ اما اگر دوز آن به صورت صحيح كنترل نشود مي‌توانند براي بافت هاي دهاني و سيستم تنفسي مضر باشند.

هر چند پلاسما توانسته در سفيد كردن (Bleaching) دندان ها موثر باشد ، اما مطالعات بيشتري نياز دارد تا دوام و ثبات آن مورد ارزيابي قرار گيرد.

اين مقاله تقديم به پير و مرشد و مرادم ؛ دكتر مصطفي چمران كه نه فقط از پيشگامان فيزيك پلاسما در دنيا بود؛ بلكه استاد اخلاق و عرفان بود و حجت را بر تمام آزادگان و رادمردان تمام كرد.

خدايا تو را سپاس كه لذت آشنايي با اوليائت را به ما چشاندي.

باند با زيركونيا(Bonding to Zirconia)

/۰ دیدگاه ها/در /توسط

 

دكتر كسري طبري- متخصص ترميمي و زيبايي

دكتر سوده جباري- رزيدنت ترميمي و زيبايي

 

كاربرد سراميك ها در دندانپزشكي زيبايي تحولي بس شگرف ايجاد نموده است ؛ كه در اين ميان زيركونيا به دليل خصوصيات ساختاري منحصر بفرد خود جايگاه ويژه اي يافته است. امروزه زيركونيا جايگزين كوپينگ هاي فلزي شده و در سيستم ها ي ايمپلنت هم جاي خود را باز نموده است.

معرفی framework های زیرکونیا محدودیتهای طراحی و کاربرد ترمیمهای تمام سرامیک را از بین برده و با موفقیت و اعتبار بیشتری همراه نموده است. امروزه ترمیم های long span و پیچیده تمام سرامیک بعلت خصوصیات مکانیکی منحصر بفرد و عالی زیرکونیا امکان پذیر شده است ؛ از طرف دیگر، ثبات سطحی زیرکونیا منجر به ايجاد مشکلات دیگری گردیده است؛ زیرا ایجاد باند بادوام شیمیایی یا مکانیکی با آن عمل دشواری است. زيركونيا بر خلاف سيستم هاي سراميكي حاوي گلاس كه داراي ساختار شيشه اي بوده و مي توانند با اسيد هيدروفلوريك اچ شده و با سايلن پيوند شيميايي برقرار نمايند ، قادر به ايجاد باند ميكرومكانيكال و شيميايي نيست. استحکام باندهای گزارش شده به سرامیک های دندانی تنوع زیادی داشته و بررسی اهمیت کلینیکی آن ها را دشوار می کند. حداقل استحکام باند مورد نیاز به صورت کلینیکی 10-13 Mpa می باشد.

ساختار و خصوصيات فيزيكي و مكانيكي: زیرکونیا بعلت سازگاری نسجی در بسیاری از موارد دندانپزشکی و پزشکی کاربرد دارد. یکی از رایج ترین مواد کور تمام سرامیکی، زيركونيا مي باشد كه استحكام خمشي آن 1000 مگاپاسكال است ؛ در حالي كه پرسلن هاي فلدسپاتيك داراي استحكام خمشي 300-100 مگاپاسكال هستند. زيركونيا و آلومينا سراميك هايي با ساختار اكسيد فلزي مي باشند.

زيركونيا داراي اشكال كريستالي متفاوتي است: 1- مونوكلينيك 2- تتراگونال 3- مكعبي كه  در اين ميان اييتریوم تتراگونال زیرکونیا پلی کریستال (Y-TZP) داراي خصوصيات مناسبي نسبت به ساير اشكال كريستالي می باشد. شكل تتراگونال به تنهايي بي ثبات بوده و ممكن است به ساير اشكال با خصوصيات پايين تغيير شكل دهد ؛ به همين دليل 5% اييتريوم به اكسيد زيركونيوم افزوده مي شود تا  فرم با ثبات آن حاصل شود.

زيركونيا 3-2 برابر آلومينا استحكام داشته ، سفتي (Stiffness) آن كم تر بوده و سطح صاف تري نسبت به آلومينا ايجاد مي نمايد و بدين ترتيب جايگزين آلومينا نيز گرديده است. زيركونيا به رنگ سفيد گچي بوده و فاقد هرگونه ساختاري جهت اچ و باند شدن مي باشد.

استحکام شکست و fracture toughness بالای زیرکونیا از خصوصیات فیزیکی مناسب آن منشا می گیرد. عدم ثبات سرامیک هاي معمولي در طولانی مدت، مربوط به پیشرفت ترک ها و استرس کروژن ایجاد شده با آب موجود در بزاق می باشد که با ساختار گلاس واکنش می دهند و منجر به تجزیه ساختار گلاس می گردند. کورهای زیرکونیا فاقد گلاس بوده و ریزساختار پلی کریستالین دارند لذا ثبات طولانی مدت عالی نشان می دهند. ثبات شیمیایی زيركونيا ، آن را بعنوان ماده ای مطلوب بویژه در محیط های مستعد کروژن مطرح می سازد. علاوه بر این زیرکونیا سطحی سخت و متراکم دارد که آن را برای مقاومت به سایش و آسیبهای تماسی، ایده آل می نماید و درمجموع زیرکونیا را بعنوان ماده انتخابی در مواردی که نیازهای فانکشنال بالایی وجود دارد معرفی می کند., LAVA(3M ESPE), Procera LLZirkon(NobleBiocare) Cercon(Dentsply) از جمله سيستم هاي با بيس زيركونيا هستند.

سمان هاي رزيني يا معمولي (Conventional) :

با توجه به اين موضوع كه مهم ترين عامل در گير رستوريشن هاي زيركونيا ، تراش درست و اصولي مي باشد ، اما آگاهي از نوع سمان نيز تاثير بسزايي در دوام دراز مدت آن دارد. بيشتر كتب مرجع كاربرد سمان هاي رزيني و معمولي مانند گلاس آينومر را به گونه اي توصيه مي كنند كه گويي تفاوت چنداني بين آن ها وجود ندارد ؛ در حالي كه مطالعات اخير نشان داده اند كه سمان هاي رزيني موثرتر و با دوام تر مي باشند ؛ به عنوان مثال مطالعات متعدد نشان داده اند كه گلاس آينومر موثر نبوده و قدرت باند كمي نشان مي دهد. گلاس آينومر داراي قدرت باند كمي حدود 4 مگاپاسكال بوده و مستعد جذب آب مي باشد.

يك مطالعه نيز نشان داد كه قدرت باند گلاس آينومر با زيركونيا ، معادل باند زيركونيا با سيستم هاي رزيني سلف ادهزيو مي باشد.

سمان هاي رزيني معمولي (Conventional resin cement) یا سمان هاي رزيني سلف ادهزيو (adhesive resin cement):

مطالعات نشان داده است كه سمان هاي رزيني سلف ادهزيو به دليل خواص فيزيكي و مكانيكي پايين، دوام مناسب نداشته و مي توانند در محيط هاي مرطوب هيدروليز شوند ؛ در حالي كه سمان هاي رزيني معمولي كه به صورت جداگانه اچ و باند مي شوند ، باند بيشتر و با ثبات تري دارند. يكي از دلايل ثبات باند زيركونيا ، خصوصيات فيزيكي مناسب سمان رزيني مي باشد. سمان هاي رزيني كه داراي گروه هاي فانكشنال مي باشند ، غالبا اسيدي و هيدروفيل بوده و حتي پس از پليمريزاسيون مي توانند آب جذب كنند.

ميزان پليمريزاسيون سمان رزيني يكي از مهم ترين فاكتورهاي باند زيركونيا به عاج مي باشد ؛ از لحاظ تئوري ، سماني هيدروفوب كه در مدت 5 تا 12 دقيقه به صورت سلف كيور پليمريزه شود ، بهترين حالت محسوب مي شود اما براي كنترل زمان سفت شدن و براي افزايش ميزان پليمريزاسيون ، از سمان هاي رزيني دوال كيور استفاده مي شود. سمان رزيني ايده آل محسوب مي شود كه در شرايط سلف كيور و لايت كيور به خوبي پليمريزه شده ، تحت تاثير Aging قرار نگيرد و در مدت زمان مناسب Set شود. در صورتي كه سمان دوال كيوری ظرف مدت 6 دقيقه به صورت سلف كيور و به طور كامل پليمريزه شود ، اين اجازه را مي دهد كه نواحي اينترپروگزيمال نخ كشيده شده و تميز شوند ؛ در حالي كه سمان هايي وجود دارند كه به 10 تا 12 زمان نياز دارند تا به بدون اختلال در باندينگ بتوانند تميز شوند.

بنابراين انتخاب سمان رزيني و ميزان گير رستوريشن حائز اهميت مي باشد ؛ بدين ترتيب كه خصوصيات سمان هاي سلف ادهزيو از لحاظ ويسكوزيتي ، ويژگي هاي سلف كيورينگ و هيدروفيليسيتي با سمان هاي رزيني معمولي تفاوت داشته و در تراش هايي كه گير كافي و مناسب ندارند ، توصيه نمي شوند.

مونومرهاي فسفات يا سايلن؟

بر خلاف سراميك هاي معمولي كه داراي ساختار

باند شونده با سايلن هستند ، زيركونيا نه تنها با سايلن

واكنشي ندارد ؛ بلكه در كاهش باند آن ها نيز تاثيرگذار است.

مونومرهاي فسفاته و كربوكسيلات مي توانند با اكسيدهاي فلزي زيركونيوم وارد

واكنش شوند ؛  كه در این میان مونومرهاي فسفاته مانند MDP باند قوي تري ايجاد

مي نمايند. به علاوه كاربرد رزين هاي حاوي مونومرهاي فسفاته پس از

ترموسايكلينگ با دوام تر بوده و كاهش باند كم تري نشان مي دهند ؛ در

حالي كه ساير سمان هاي باند شونده با زيركونيا قدرت باندشان كاهش

مي يابد.

مونومرهای MDP:

مونومرهای MDP بعنوان عامل شیمیایی دیگری برای افزایش خصوصیات باندینگ این سرامیک ها معرفی شده اند؛ زیرا گروه فسفات استر فانکشنال MDP بطور مستقیم با اکسیدهای فلزی ترکیب می شود. انتظار می رود که ترکیب ایر ابریژن با آلومینا و MDP ، باندینگ باثباتی بین سطح سرامیک YPSZ و رزین ادهزیو ایجاد نماید. عدم ثبات باندینگ MDP بخصوص بعد از aging گزارش شده است در حالی که استحکام باند بالاتری از silica coating در شرایط خشک فراهم می گردد.

یکی از پرمصرف ترین رزین سمان های مورد استفاده در دندانپزشکی، Panavia F 2.0 می باشد. این سمان از یک مونومر بای فانکشنال 10- متاکریلوکسی دسیل دی هیدروژن فسفات (MPD) تشکیل یافته است. یک مطالعه اخیرا نشان داد که کاربرد اصلاح شده ای از پاناویا سبب بهبود ادهیژن با این سمان به زیرکونیا شد؛ اما بطور عملی وقتی تنها از دستورالعمل کارخانه سازنده پیروی شد (که هیچ گونه روش آماده سازی را پیشنهاد نمی کرد)، هیچ چسبندگی  بدست نیامد.

تاثير سندبلاست روي افزايش ميزان باند با زيركونيا:

يكي از روش هاي متداول جهت افزايش خشونت سطحي و گير ميكرومكانيكال سندبلاست است. سندبلاستينگ استحكام مكانيكي زيركونيا را در كوتاه مدت افزايش مي دهد، اما فاز مونوكلينيك را هم زمان افزايش مي دهد. Aging نيز يكي از عواملي است كه فاز مونوكلينيك را افزايش مي دهد. با توجه به افزايش استرس هاي سطحي و فاز مونوكلينيك (كاهش فاز تتراگونال) به واسطه سندبلاستينگ يا زبر كردن آن ، استفاده از اين روش براي پايداري دراز مدت باند زيركونيا توصيه نمي شود.

به هر حال، درمان های مکانیکی روی زیرکونیا باید با احتیاط انجام شوند؛ زیرا نشان داده شده که درمان های حرارتی، سندبلاست و grinding می توانند روی خصوصیات مکانیکی موثر باشند. در مطالعه ای که توسط Sundh  و Sjogrenانجام گردید ، نشان داده شد که اثر مقاومت به شکست زیرکونیا در کنار سایر عوامل، به مدت زمانی که نمونه ها در معرض سندبلاست بوده اند، بستگی داشته است. علت احتمالی این است که درمان سندبلاست و یا grinding می تواند استرس های فشاری و یا تبدیل فازها را روی سطح تحریک کند که این کاراستحکام را از يك سو افزایش می دهد و هم زمان می تواند flaw ها و نقایص دیگری ایجاد نماید که استحکام را کاهش می دهد.

پوشش سیلیکا(Silicoating):

پوشاندن سطح داخلی زیرکونیا با سیلیکا می تواند کمک موثری در افزایش باند نماید ؛ بدین منظور از روش های گوناگونی مانند

Tribochemical coating و Pyrochemical coating مي توان استفاده نمود.

روش Tribochemical silica coating معمولاً در لابراتوارهای دندانی با استفاده از ذرات آلومینیوم اکساید با سایز ذره ای 110 µm و پوشش داده شده با سیلیکا انجام می شود. فشار جریان هوا منجر به مدفون شدن ذرات آلومینیوم اکساید پوشانده با سیلیکا در سطح سرامیک می شود و سطح مدیفیه شده با سیلیکا از نظر شیمیایی را نسبت به رزین واکنش پذیرتر می کند. ایر ابریژن لابراتواری یا chair side با ذرات آلومینیم پوشش یافته با سیلیکای 110 و 30 میکرونی (tribochemical silica coating) آماده سازی سطحی را برای سرامیک های مقاوم به اسید فراهم می نماید. پس از این عمل ، سطح سيليكا يك لايه سايلن زده مي شود.

جایگزین   Airborne particle abrasion لابراتواری، کابرد ذرات sand با استفاده از ابزارهای ایر ابریژن در مطب می باشد. این روند، سطح مورد عمل و انرژی سطحی برای ادهیژن سمان های رزینی را افزایش می دهد و گیر مایکرومکانیکال را بیشتر می کند. همچنین کشش سطحی کاهش یافته و ترشوندگی مطلوبی برای سایلن یا واسطه های ادهزیو فراهم می گردد.

گزارش شده است که نسخه chairside تکنولوژی silicoater (silicoater MD, Heraeus-Kuzler) که توسط ابزار قابل حمل (silane-Pen یا  PyrosilPen) و استفاده از رویکرد آماده سازی flame می تواند چسبندگی قابل قبولی ایجاد نماید. در این سیستم flame دارای منطقه واکنشی است که درآن تترا اتوکسی سایلن به قطعاتی از سیلیکون ارگانیک تجزیه می شود (SiOx-C). این قطعات سطح سوبسترا را با لایه مرزی ادهزیو از طریق نیروهای واندروالس پوشش می دهند. این لایه بسیار باریک ( تقریباً 0.1 µm) خصوصیات شبه گلاس داشته و می تواند با سایلن MPS سایلنیزه شود. مانند متال پرایمرها، این روش در ابتدا برای آماده سازی فلزات ایجاد شد اما اخیراً برای سرامیک ها نیز اندیکاسیون دارد.

استفاده از metal primer :

برای افزایش باندینگ اخیراً پیشنهاد شده که استفاده از metal primer بعد از ایر ابریژن بعنوان افزاینده چسبندگی عمل می کند. اغلب متال پرایمرها بصورت مایع بوده و شامل منومری در ساختار خود برای پلیمریزه شدن می باشند. متال پرایمرها علاوه بر ترمیم پروتزهای ثابت متال سرامیک شکسته، برای conditioning و تقویت سرامیکهای زیرکونیا نیز اندیکاسیون دارند. نتایج با این مواد همواره مطلوب نیست ؛ زیرا آن ها استحکام باند بالایی در شرایط خشک ایجاد می نمایند اما گزارشات ضد و نقیصی در مورد ثبات هیدرولیتیک آن ها وجود دارد.

 كاربرد پرايمرهاي ويژه:

پرایمرهایی که نیازهای ویژه اکسیدهای غیرسیلیکونی (زیرکونیا و آلومینا) وفلزات را برآورده می کنند و برای ترمیم هایی که شکل گیردار و مقاوم به مخاطره افتاده است مفید هستند. عوامل اتصال زیرکونیا ، باند ملایمی با گروه های هیدروکسیل روی سطح زیرکونیا ایجاد می کنند. گزارش ها حاكي از آن است که استحکام باند برشی قبل از ترموسایکلینگ بهبود می یابد اما کاهش قابل توجهی بعد از چرخه های حرارتی مشاهده مي گردد که به تمرکز سایلن بستگی دارد.

بعنوان رویکردی جدید برای افزایش استحکام باند زیرکونیا به رزین، اچ انتخابی اینفیلتره (SIE) مواد با پایه زیرکونیا برای ایجاد سطح گیرداری که رزین ادهزیو بتواند در آن اینفیلتره شده و قفل شود معرفی گرديده است. در مطالعه ای ، 5 نوع پرایمر مهندسی شده زیرکونیا در ترکیب با SIE در تلاشی برای بهبود باند استفاده شدند. نتایج این مطالعه نشان داد که در توانایی باندینگ بین این پرایمرها علی رغم این که روی سطح یکسانی از زیرکونیا بکار رفتند، تفاوت معناداری وجود دارد. چنین نتیجه گیری شد که پرایمرهای مختلف می توانند بطور متفاوتی با سطوح اچ شده زیرکونیا واکنش دهند. این مسئله احتمالاً بعلت تفاوت های شیمیایی بین عوامل فعال مورد آزمایش بوده است. اغلب پرایمرهای تجاری محتوی منومرهای فسفاته یا فسفونات می باشند که به زیرکونیا باند می شوند ؛ اما بر اساس فرمولاسیون و سطح اسیدی ( که برای سازگاری با حالات سلف-کیور و دوال کیور سمانهای رزینی اهمیت دارد) متفاوت هستند. مونومرهای فسفاته باند کووالانت با سطح زیرکونیا تشکیل می دهند و دارای انتهاهای رزینی قابل کوپلیمریزاسیون با سمان های رزینی می باشند.

نمونه هايي از پرايمر ها به اختصار معرفي مي گردد:

1- Clearfil Ceramic Primer(Kurrary) : اين پرايمر حاوي  MDP، سايلن و اتانول مي باشد.

روش كاربرد آن بدين ترتيب است كه با براش يك لايه زده شده و سپس به آرامي پوار گرفته مي شود تا حلال تبخير شده و واكنش انجام پذيرد.

2- Metal/Zirconia primer(Ivoclar Vivadent) : اين پرايمر حاوي فسفونيك اسيد آكريلات ، بنزوئيل پراكسايد ، T – بوتيل الكل و متيل ايزو بوتيل كتون مي باشد.

روش كاربرد آن بدين ترتيب است كه يك از آن زده شده و 180 ثانيه مي ماند تا به طور كامل با سطح واكنش دهد. این پرایمر برای ایجاد باند شیمیایی با فلزات ، زیرکونیا و آلومینا ارائه شده است.

 

 

3- AZ-Primer(Shofu) : اين پرايمر حاوي فسفونيك اسيد مونومر و استون مي باشد. روش كاربرد آن بدين ترتيب است كه يك لايه يكنواخت از آن زده شده و 10 ثانيه در سطح مي ماند تا به طور كامل واكنش دهد.

 

 

4- Z primer Plus(Bisco) : Z-primer plus فرمولی اختصاصی، محتوی هردو مونومر فانکشنال فسفات و کربوکسیلات می باشد. اتصال سینرژیک این مونومرهای آزمایش شده منجر به باند قوی تر همراه با بهبود دوام (durability) در مقایسه با سایر پرایمرهای تجاری می باشد. اين پرايمر حاوي فسفات مونومر ، كربوكسيليك اسيد مونومر و اتانول مي باشد.

روش كاربرد آن نيز بدين ترتيب است كه يك لايه زده شده و پوآر ملايمي گرفته مي شود تا حلال آن تبخير شود.بر اساس ادعاي كارختنه سازنده  Z-Primer Plus تنها پرايمر تجاری است که نیاز به نگهداری در یخچال ندارد.

تحقیقات داخلی Bisco Dental Products نشان داده است که Z-Primer Plus نه تنها استحکام باند بالایی به زیرکونیا با درمان های سطحی مختلف (نظیر سندبلاست یا پالیش)، ایجاد می کند بلکه با سمان های دوال کیور یا لایت کیور سازگار می باشد.

Z-Primer Plus براي سراميك هاي فلدسپاتيك ، پرسلن هاي Pressable عادي و پرسلن هاي Pressableاز نوع ليتيوم دي سيليكات قابل استفاده نمي باشد.

جمع بندي:

سندبلاست كوتاه و با دقت همراه با كاربرد پرايمرهاي ويژه مي تواند سطح زيركونيا را آماده نمايد. نكته بسيار مهم اين است كه سطح عاج بدون هرگونه اچينگي بايد با دنتين باندينگ آغشته گردد. مطالعات نشان داده اند كه باقي گذاشتن اسمير لاير روي سطح عاج باند بهتر و موثر تري در اين سيستم ها ايجاد مي نمايد. كاربرد رزيني با خصوصيات هيدروفوبيك و دوال كيور توصيه مي گردد.

تکیه بر باند شیمیایی به تنهایی، سبب باند ضعیف بین زیرکونیا و سمان رزینی می شود که مسئول هیدرولیز سریع تحت شرایط مرطوب می باشد. بنابراین فراهم کردن سطح گیردار زیرکونیا از نظر مکانیکی پیش نیازی حیاتی برای باندینگ مستحکم است.

ایجاد باند مستحکم با زیرکونیا تنها بخشی از مشکلات موجود است. جنبه حیاتی تر آن، حفظ این باند تحت شرایط خستگی و در حضور بزاق و تغییرات حرارتی در مدت زمان قابل قبول از نظر کلینیکی می باشد. مطالعات متعددی تاثیر accelerated artificial aging را با استفاده از نگهداری در آب، ترمو سایکلینگ یا خستگی مورد تحقیق قرار داده و کاهش استحکام باند زیرکونیا-رزین مشاهده گردیده است.

در شرایط کلینیکی خستگی فاکتور غالب در ایجاد شکست است و کاهش باند قابل انتظار منجر به تخریب مارجینال و دباند شدن رستوریشن زیرکونیایی باند شده با رزین خواهد شد.آنالیز نمونه های شکسته، نمایانگر شکست اینترفاسیال است که نشان می دهد اینترفیس زیرکونیا-رزین ضعیف ترین اتصال در ساختار می باشد. این یافته می تواند به دو فاکتور مهم مربوط باشد:

فاکتور اول تاثیر هیدرولیتیک آب روی اتصالات ادهزیو است. عوامل فعال در پرایمرهای آزمایشی زیرکونیا silane coupling agent می باشد. آنها با متامورفوزیس ساختاری شان مشخص می شوند که مونومرهای پرایمری فعال نشده در ابتدا بسیار هیدروفوبیک هستند اما در طی دوره فعالسازی (هیدرولیز) به مونومرهای هیدروفیلیک از نوع سیلانول تغییر شکل می دهند که واکنش های الیگومریزاسیون را آغاز می کنند که توسط واکنش پلیمریزاسیون هم با زیرکونیا و هم با رزین سمنت دنبال می شود.

عامل دوم پدیده محدود سازی توسط آب است که می تواند منجر به ضخیم شدن لایه سمان و درنتیجه تخریب باند ایجاد شده باشد. آب نسبتاً گرم در سمانهای رزین کامپوزیت جذب شده و درمان حرارتی همچنین منجر به مقداری post-polymerization سمان های حاوی MDP مي شود.

بنابراين در مجموع چنين به نظر مي رسد كه دوام دراز مدت باند با زيركونيا چالش فرا روي دندانپزشكي زيبايي است كه مستلزم مطالعات و تحقيقات بيشتر مي باشد. به علاوه ثبات طولانی مدت باند رزین- زیرکونیا مستقیماً با شیمی مواد مورد استفاده شامل پرایمرها ارتباط دارد. تحقیقات بیشتری برای ایجاد ترکیبات هیدروفوب تر که بتوانند در برابر تاثیر زیان آور هیدرولیز مقاومت کنند مورد نیاز است.

 

آمالگام باند و اهمیت آن در درمان ترمیم های آمالگام

/۰ دیدگاه ها/در /توسط

 

دکتر کسری طبری – متخصص ترمیمی و زیبایی

دکتر ندا خویی- دندانپزشک

 

مقدمه: هر چند امروزه ترمیم های هم رنگ دندان در دندانپزشکی جایگاه ویژه ای یافته اند ، اما امالگام هنوز هم یه عنوان ماده ای وفادار به دندانپزشکان در حال خدمت رسانی می باشد. به نظر می رسد هر یک از این دو ماده در صورتی که در جای خاص خود به کار روند ، بسیار خوب و مناسب هستند. به همان میزان که مقایسه خصوصیات فیزیکی و مکانیکی آمالگام و کامپوزیت معنی دار است ؛ به همان اندازه مقایسه این دو ماده از لحاظ برتری یکی بر دیگری فاقد ارزش و اعتبار می باشد ؛ در بسیاری موارد که ایزولاسیون مناسب امکان پذیر نیست ، استفاده از کامپوزیت رزین ، معادل شکست درمان می باشد و بالعکس استفاده از ترمیم آمالگام در نواحی که در معرض دید قرار دارد ، به هیچ عنوان توجیه پذیر نمی باشد. بر این اساس کاربرد درست و صحیح هر یک از این دو در جای خود اهمیتی بس زیاد دارد. در این مسیر کاربرد آمالگام باند تاثیر بسزایی در بهبود رفتار کلینیکی آمالکام دارد که به اختصار توضیح داده خواهد شد.

مزایای آمالگام باند: چسباندن آمالگام جدید به آمالگام قدیمی و یا باند آمالگام به انساج دندانی همواره مورد بحث بوده است. اين سيستم ها براي سيل ساختار دندان و باند آمالگام با مينا و عاج و یا باند آمالگام جدید به آمالگام قدیمی ارائه شده اند. مزيت اصلي این سیستم در بسياري از موارد باليني ، سیل نمودن عاج و بهبود شكل مقاوم بوده اما گيري كه به واسطه آن ايجاد مي شود با گیر ماکرومکانیکال حاصل از تراش گیردار حفره قابل ملاحظه نيست.

مورد تجويز اوليه آمالگام باند زماني است كه نسوج دنداني باقي مانده تضعيف شده و ممكن است بتوان با چسباندن آمالگام ، شكل مقاوم كلي دندان ترميم شده را بازگرداند. البته از آمالگام باند می توان به صورت روتین زیر تمام ترمیم های آمالگام استفاده نمود و بدین ترتیب با رفع نیاز به بیس ، در وقت صرفه جویی نمود.

حین پک نمودن آمالگام ، لایه جدید به واسطه واکنش های شیمیایی به توده قبلی باند قوی و مطمئنی ایجاد می نماید. اما اگر از زمان اختلاط امالگام بیش از 5 دقیقه گذشته باشد ، آمالگام جدید با آمالگام قبلی باند شیمیایی نداشته و باید از تمهیدات دیگری نظیر گیر ماکرومکانیکال، گیر میکرومکانیکال ( نظیر سندبلاست) و یا گیر شیمیایی همراه با گیر میکرومکانیکال به کمک آمالگام باند استفاده نمود.

استفاده از آمالگام باند دارای محاسن زیر است:

  • کاهش مارجینال لیکیج و میکرولیکیج: مطالعات متعدد نشان داده اند که کاربرد آمالگام باند میکرولیکیج را به طرز چشمگیری کاهش می دهد. صرف نظر از نوع آمالگام به کار رفته ، آمالگام باند نسبت به وارنیش و یا مواردی که هیچ گونه لاینری به کار نرفته است ، میکرولیکیج را به طور قابل ملاحظه ای کاهش می دهد.

2- تقویت ساختار دندانی باقی مانده و افزایش مقاومت در برابر شکست : در مطالعه ای که در دانشگاه Manitoba انجام شد ، 40 دندان پرمولر و مولر را که کاسپ باکال یا لینگوال آن ها دچار شکست شده بود با آمالگام و به کمک آمالگام باند ترمیم کردند ؛ پس از یک سال هیچ گونه شکستی مشاهده نشد.

در مطالعه دیگری نشان داده شد آمالگام باند شونده ، استحکام کاسپ باکالی یک ترمیم MOD که یک سوم عرض باکولینگوالی را در بر گرفته است را 39 تا 61 درصد افزایش می دهد. از سوی دیگر نشان داده شده است که ترمیم دندان های شیری پالپوتومی شده با آمالگام به همراه آمالگام باند ، 26 درصد استحکام آن ها را افزایش می دهد.

3- مقاومت در برابر حملات اسیدی آتی و متعاقبا کاهش پوسیدگی ثانویه

4– افزایش سیل وکاهش حساسیت پس از درمان: حساسیت پس از درمان در ترمیم های آمالگام یکی از مشکلاتی است که سبب آزار بیماران پس از ترمیم دندان با آمالگام می گردد. این مساله در  آمالگام های اسفریکال که سیل کم تری یجاد می کنند ، بیشتر مشاهده می شود.

وجود 2 میلی متر عاج روی پالپ یا معادل آن ماده پوشاننده پالپ یکی از روش هایی است که می تواند حساسیت پس از کار را کاهش دهد. استفاده از موادی نظیر زینک فسفات ، پلی کربوکسیلات ، گلاس آینومر و زینک اکساید به عنوان بیس زیر ترمیم های آمالگام روشی سنتی جهت محافظت پالپ در برابر تحریکات حرارتی ، الکتریکی و مکانیکی می باشد. روش جدید استفاده از آمالگام باند به جای بیس و لاینر است. در این روش با سیل توبول های عاجی و ممانعت از حرکت مایع داخل توبول های عاجی ، هیچ گونه درد و حساسیتی ایجاد نمی شود. لازم به ذکر است ؛ استفاده از سیستم های حساسیت زدای عاجی که نقشی همانند وارنیش دارند ، در کاهش حساسیت های پس از درمان موثر بوده اما جایگزین آمالگام باند نمی گردد و مزایای آمالگام باند را شامل نمی شود.

حتی استفاده از آمالگام باند برای کاهش حساسیت های طوق دندان بسیار موثر بوده است. در مطالعه ای نشان داده شد که استفاده از آمالگام باندی با بیس4-META در کاهش حساسیت پس از درمان در انتهای یک دوره 6 ماهه تاثیر زیادی دارد ؛ به گونه ای که 91% دندان های درمان شده ، طی 6 ماه هیچگونه حساسیتی نشان ندادند.

5- تراش محافظه کارانه و کم و نگاه داشتن انساج بیشتر

6-  کاهش نیاز به پین ، Slot ، Dovetail ، Hole و سایر تمهیدات گیر مکانیکال که سبب تراش اضافی دندان و افزایش احتمال اکسپوژر پالپ می شود.

تنها اشکالی که ممکن است به واسطه کاربردآمالگام باند ایجاد شود این است که به واسطه نفوذ رزین به داخل آمالگام ، خواص مکانیکی آمالگام ممکن است تحت تاثیر قرار گیرد که از لحاظ کلینیکی اهمیت ندارد.

مکانیسم واکنش سيستم هاي آمالگام باند:

چسبندگی ایجاد شونده به وسیله آمالگام باند، بر اساس گیر میکرو مکانیکال است ؛ بدین ترتیب که آمالگام در داخل رزینی که کامل کیور نشده است و یا در حال کیور شدن است پک می شود. بر این اساس آمالگام باند می تواند به صورت سلف کیور و یا دوال کیور باشد. البته باندینگ های لایت کیوری که ضخامت زیادی دارند نیز به عنوان آمالگام باند مطرح می باشند که نمونه آن PQ Amalgam می باشد. در این سیستم ها لایه سطحی به واسطه قرارگیری در معرض اکسیژن ، کامل پلیمریزه نشده و لایه سطحی آن کیور نشده باقی می ماند و بدین ترتیب آمالگام داخل آن پک شده و گیر میکرومکانیکال ایجاد می گردد. مطالعات نشان داده اند که استفاده از باند لایت کیور و یا دوال کیور نسبت به باند سلف کیور گیر بیشتری ایجاد می نمایند.

در سیستم دوال کیور آمالگام در داخل جزء سلف کیور پک شده و گیر میکرومکانیکال ایجاد می نماید.  بدين منظور لازم است كه باندينگ در لايه هاي ضخيم تر گذارده شود (10 تا 50 ميكرون) و آمالگام روي رزين كندانس شود. لايه هاي ضخيم تر عوامل باندينگ را مي توان با افزودن مواد ضخيم كننده و يا با اعمال لايه هاي متعدد ( 5 تا 8 لايه) به دست آورد.

باندینگ هایی که میزان فیلر آن ها زیاد است نیز گیر بیشتری نسبت به باندینگ های با فیلر کم ایجاد می کنند. در بعضی سیستم های آمالگام باند مانند Amalgam bond plus پودری به نام HPA اضافه شده است که سبب افزودن ضخامت باندینگ می گردد و بدین وسیله گیر آن را فزایش می دهد. به نظر می رسد که این ماده نوعی رزین (متیل متاکریلات) است که می تواند علاوه بر افزایش ضخامت باندینگ ، استحکام آن را نیز افزایش دهد.

نکته حائز اهمیت در تمام موارد این است که آمالگام باید هم زمان با کیورینگ باندینگ های لایت کیور و یا دوال کیور مخلوط (Triturate) شده و بلافاصله پک شود تا حداکثر گیر حاصل شود.

باند شیمیایی حاصل از کاربرد آمالگام باند:

علاوه بر گیر میکرومکانیکال ، در بعضی سیستم ها پيوند شيميايي در ناحيه حد فاصل ایجاد می گردد. در این سیستم ها مونومرهایی وجود دارد که قادر به ایجاد پیوند شیمیایی با اکسیدهای فلزی می باشد که نمونه آن  4-META و MDP می باشد.

این مونومرها دارای دو سر هیدروفیل و هیدروفوب می باشند ، تا با هر دو جزء دندان (هیدروفیل) و آمالگام (هیدروفوب) باند شوند. مهم ترين مونومر در اين زمينه 4-META مي باشد. مونومرهای دیگری نظیرMDP نیز می توانند باند قابل قبولی ایجاد نمایند. این مونومر می تواند علاوه بر ایجاد گیر میکرومکانیکال ، در ایجاد باند شیمیایی تاثیر بسزایی داشته باشد.

در مطالعه ای نشان داده شد که کاربرد آمالگام باند در ترمیم های کلاس دو کامپوزیت تاثیر بسزایی در کاهش حساسیت های پس از درمان دارد. به نظر می رسد عامل اصلی این کاهش حساسیت ، مونومر 4-META می باشد.

از آن جا که این باندینگ ها می توانند باند شیمیایی با نوار ماتریکس فلزی ایجاد کنند ، برای پیشگیری از مشکلات بعدی حین خارج نمودن نوار فلزی مانند شکستن مارجینال ریج ، لازم است قبل از کار سطح نوار فلزی با موم اینله و یا یک لوبریکنت مانند وازلین آغشته شود.

چسبندگی به دندان و آمالگام:

مکانیسم چسبندگی در سیستم آمالگام باند از دو ناحیه مورد بررسی قرار می گیرد: 1- باند با دندان 2-  باند با آمالگام

  • باند با دندان: از آن جا که تمام مراحل باندینگ مشابه روش معمول است ؛ هیبرید لایر مناسبی ایجاد می شود که سیل ایجاد نموده و حساسیت پس از درمان را کاهش می دهد.
  • باند رزین با آمالگام: از سوی دیگر آمالگام وارد رزین کیور نشده می گردد و گیر میکرومکانیکال ایجاد می نماید. استحكام سيستم هاي چسبنده براي اتصال آمالگام به عاج ، نسبتا پايين است و قدرت باندي حدود 10 تا 14 مگاپاسكال دارد. با وجود آن كه باند خوبي با دندان برقرار مي گردد اما در حد فاصل باندينگ و آمالگام اتصال ميكرومكانيكال ضعيفي وجود دارد و بيشتر شكست ها در حد فاصل آمالگام با باندينگ روي مي دهد.

کاربرد آمالگام باند به صورت سلف اچ و توتال اچ:

امروزه سیستم هایی ارائه شده اند که می توانند به صورت سلف اچ و توتال اچ به کار گرفته شوند. در هر دوی این سیستم ها یک Activator به صورت جداگانه عرضه گردیده است. در روش سلف اچ پس از کاربرد پرایمر  ، ادهزیو با Activator مخلوط شده و هم زمان به تمام حفره زده می شود ؛ اما در روش توتال اچ  پس از کاربرد اسید اچ ، ابتدا مانند روش معمول ادهزیو به تنهایی زده شده و کیور می گردد و سپس ادهزیو مجددا  با Activator مخلوط شده و هم زمان به تمام حفره زده می شود. دلیل آن این است که در روش توتال اچ ، کلاژن ها اکسپوز می گردند که ضروری است ادهزیو رزین به صورت کامل لابلای آن ها نفوذ کند. بدین ترتیب اگر مانند روش سلف اچ ، پس از اچینگ ؛ ادهزیو و Activator با هم مخلوط شوند ، واکنش پلیمریزاسیون رزین آغاز گردیده و به دلیل ویسکوزیتی بالای ادهزیو رزین ، نفوذ به تمام طول الیاف کلاژن امکان پذیر نمی گردد که متعاقبا حساسیت و میکرولیکیج را به دنبال خواهد داشت. در روش سلف اچ با توجه به عدم اکسپوز شدن الیاف کلاژن ، نیازی به کاربرد جداگانه ادهزیو نمی باشد.

در روش سلف اچ حساسیت پس از درمان کم تر بوده ؛ در حالی که در سیستم توتال اچ به دلیل ضخامت بیشتر ، قدرت باند بیشتر است.

 

 

تاثير ضخامت باندينگ در استحكام آمالگام باند:

با افزایش ضخامت آمالگام باند قدرت چسبندگی نیز افزایش می یابد. بدین منظور استفاده از چند لایه باندینگ ، قدرت باند برشی افزایش می یابد. بعضی سیستم ها نظیر Amalgam bond plus با افزودن پودر متیل متاکریلات ، ضخامت را افزونی بخشیده ؛ استحکام توده باند را نیز افزایش می دهند.

در مطالعه ای که آمالگام باند روی دندان های Bovine مورد استفاده قرار گرفت ؛ نشان داده شد که استفاده از یک لایه آمالگام باند ، باندی معادل 1 مگاپاسکال  و دو لایه ، باندی حدود 15-14 مگاپاسکال می دهد. البته باید توجه نمود که ضخامت زیاد آمالگام باند نباید مانع تجمع آن در مارجین ها شود.

تاثیر نوع آمالگام در قدرت چسبندگی:

بر اساس مطالعات انجام شده ، به نظر می رسد آمالگام های اسفریکال قدرت باند بیشتری حین کاربرد با آمالگام باند روی عاج و یا کامپوزیت دارند. از سوی دیگر هر قدر میزان ذرات اسفریکال افزایش یابد ، قدرت باند نیز افزایش می یابد.

تاثیر آمالگام باند در ایجاد چسبندگی آمالگام جدید به قدیمی و یا کامپوزیت:

در مطالعه ای نشان داده شد که آمالگام باند ، قدرت باند آمالگام جدید به کامپوزیت یا آمالگام قدیمی را افزایش می دهد. در این مطالعه سطح کامپوزیت و یا آمالگام قدیمی سندبلاست شدند تا گیر میکرومکانیکال افزایش یابد.

تاثیر سندبلاست نمودن مینا و عاج قبل از کاربرد آمالگام باند:

مطالعه Nikaido و همکارانش نشان داد که سندبلاست کردن سطح عاج قبل از کاربرد آمالگام باند تاثیر قابل ملاحظه ای روی قدرت باند ندارد اما  سندبلاست کردن مینا قدرت آمالگام باند را به میزان قابل ملاحظه ای کاهش می دهد.

گلاس آینومر به عنوان آمالگام باند:

گلاس آینومر سلف کیور و لایت کیور می توانند به عنوان آمالگام باند مطرح باشند. این بدین معناست که آمالگام داخل گلاس آینومر پک شده و به صورت مکانیکی داخل آن گیر می افتد. در گلاس آینومر لایت کیور جزء سلف کیور نیز وجود دارد که قبل از سفت شدن کامل آن ، آمالگام باید داخل آن متراکم شود. در گلاس آینومرهای سلف کیور باید دقت نمود که سمان تا 90% سفت شده باشد تا یکپارچگی سمان از بین نرود. از سوی دیگر در صورتی که سمان به لبه های حفره برسد ، ممکن است شسته شده و یا در تماس با دندان های مقابل سبب چسبندگی شود.

در مطالعه ای نشان داده شده است که اگر روی گلاس آینومر مدیفیه شده با رزین (گلاس آینومر نوری) ، از آمالگام باند استفاده شود ، قدرت چسبندگی آمالگام با گلاس آینومر نوری افزایش می یابد. هر چند با استفاده از آمالگام باند دیگر نیازی به استفاده از گلاس آینومر نیست.

استفاده از سیستم های رزینی حساسیت زدا:

در صورتي كه فقط سيل حفره مد نظر باشد ، مي توان از سيل كننده هاي حفره استفاده نمود. از آن جا كه از اين مواد براي پوشاندن سطوح اكسپوز ريشه هم استفاده مي شود تا جريان يافتن مايع درون توبول ها را محدود نمايد و حساسيت عاجي را كم كند ، به آن ها Dentin desensitizer هم مي گويند. ليست گراني از اين محصولات ممكن است تحت عنوان حساسيت زداي عاجي معرفي شوند اما به صورت روتين براي سيل عاج زير آمالگام استفاده نمي شوند.

نمونه هاي اوليه مانند Gluma 2 در حقيقت پرايمر سيستم باندينگ بودند. مواد ديگري نيز ارائه شدند كه در واقع مونومرهاي آغازگر يا پليمرهاي حل شده در حلال بودند كه به سطح تراش خورده نفوذ نموده و داخل آن خشك مي شدند و يا با سخت شدن تبديل به لايه نازكي از پليمر مي شدند.

عملكرد لايه نازك حساسيت زداي عاجي مشابه وارنيش بوده ولي خاصيت مرطوب كنندگي آن ها بيشتر بوده و لايه اي يكدست ( بدون منفذ ) ايجاد مي كنند. اين لايه در واقع مينا را به خوبي عاج مرطوب مي نمايد اما هنوز هم به عنوان سيل كننده عاج شناخته مي شود.

عوامل باندينگي كه زير ترميم هاي عايق مانند كامپوزيت به كار مي روند ، جايگزين كف بندي ها و لاينر هاي مرسوم به شمار مي روند ؛ مگر اين كه به پالپ بسيار نزديك باشيم ( كم تر از 5/0 ميلي متر ) ؛ كه در اين صورت بايد يك لايه كلسيم هيدروكسايد به عنوان لاينر گذاشته شود.

 

معرفي چند نمونه تجاري آمالگام باند:

1- DenTASTIC Amalgam bonding kit(Pulp dent) : سيستم آمالگام باند Pulp dent بر پايه نفوذ آمالگام در سمان رزيني سلف كيور طراحي شده است. روش كاربرد آن بدين ترتيب است كه ابتدا سطح دندان اچ شده و پس از برداشتن رطوبت اضافي ؛ باند آن كه حاوي دو بطري ادهزيو پرايمرA  و  Bاست ، با هم مخلوط شده تا به صورت دوال كيور در آيد. به دليل ضخامت كم ، باندينگ بايد 3 لايه زده شود. بين لايه نبايد پوآر هوا گرفته شود و فقط پس از كاربرد آخرين لايه پوآر ملايمي گرفته مي شود تا حلال آن خارج شود. از آن جا كه باند آن دوال كيور مي باشد ، كيورينگ آن انتخابي است ؛ بدين معنا كه مي توان باند را كيور نمود و يا از كيورينگ آن صرف نظر نمود.

سپس سمان آن كه Resilute نام دارد و شامل دو خمير است به ميزان مساوي مخلوط شده و روي سطح باندينگ زده شده به صورت لايه اي نازك گذاشته مي شود. هم زمان آمالگام هم بايد مخلوط شود تا بلافاصله داخل حفره كندانس شود( تاخير در كندانس نمودن آمالگام سبب كاهش تاثير آمالگام باند مي گردد). بدين ترتيب آمالگام در داخل سمان رزیني گير ميكرومكانيكال يافته و شكل گيردار و مقاوم حفره را نيز افزايش مي دهد.

2- Optibond solo plus(kerr) :

اين سيستم شامل يك عدد باند نسل پنجم همراه با يك Activator مي باشد. به دليل ضخامت زياد اين سيستم ، استفاده از باند آن به صورت دوال كيور كافي مي باشد. بر اين اساس ابتدا دندان اچ شده و پس از برداشتن رطوبت اضافي ، باندينگ آن با Activator مخلوط مي گردد تا به صورت دوال كيور در آيد. هم زمان بايد بايد آمالگام در دستگاه آمالگاماتور Triturate شود تا بلافاصله در حفره كندانس شود. در مواردي كه از نوار ماتريكس فلزي استفاده مي شود؛ حتما قبل از استفاده از آمالگام باند ، بايد نوار فلزي با وازلين و يا هر لوبريكنت ديگري چرب شود. در غير اين صورت حين خارج نمودن نوار ماتريكس ، به دليل باند ايجاد شده  ممكن است شكست در مارجينال ريج رخ دهد.

Optibond solo plus داراي سيستم سلف اچ نيز مي باشد. در اين روش فقط به جاي اچنگ حفره ، از بطري حاوي اسيد و پرايمر كه تحت نام كلي Primer خوانده مي شود ؛ استفاده مي گردد و ساير مراحل مانند قبل است. بدين صورت كه پس از قرار دادن Primer در حفره ، باندينگ آن با Activator مخلوط شده و به تمام حفره زده مي شود.

3- Tg amalgam bond(Tg co):

اين آمالگام باند نيز مي تواند به 2 صورت سلف اچ و توتال اچ استفاده شود. روش كار با آن دقيقا مانند Optibond solo plus است ؛ با اين تفاوت كه ضخامت آن كم بوده و بايد 3-2 لايه زده شود ؛ در حالي كه ضخامت Optibond solo plus زياد است و يك لايه از آن كافي مي باشد.

4- Panavia F2 (Kurrary)  :

پاناویا یک ادهزیو رزین دوال کیور است که می تواند علاوه بر ایجاد گیر میکرومکانیکال ، به واسطه وجود مونومری مانند MDP باند شیمیایی نیز ایجاد نماید. بر اساس دستورالعمل کارخانه سازنده ، سطح رزین نیازی به کیورینگ ندارد و آمالگام می تواند مستقیما روی آن پک شود.

5–Amalgam bond plus(parkell): در این سیستم علاوه بر باند میکرومکانیکال ، باند شیمیایی حاصل از 4-META نیز قابل ملاحظه می باشد. ترکیب شیمیایی آن عبارتست از:

10% citric acid ،   2% ferric chloride > HEMA،    4-META in MMA and TBB activator و PMMA “high-performance additive”

6- Scotch bond multi purpose plus(3M) :

یک باند نسل چهارم است که دارای کاتالیستی جداگانه می باشد. در مرحله آخر (پس از اچینگ و پرایمینگ) ، ادهزیو با کاتالیست مخلوط شده و باندی دوال کیور حاصل می شود. بدین ترتیب آمالگام با نفوذ در جزء سلف کیور و مقادیری جزء لایت کیور ، باند می گردد.

7– Nano bond (Pentron) :

این باندینگ به گونه ای طراحی شده است که می تواند به صورت سلف اچ و یا توتال اچ به کار رود. در این سیستم هم یک Activator به صورت جداگانه عرضه گردیده است. در روش سلف اچ پس از کاربرد پرایمر  ، ادهزیو با Activator مخلوط شده و هم زمان به تمام حفره زده می شود. در روش توتال اچ  پس از کاربرد اسید اچ ، ادهزیو با Activator مخلوط شده و هم زمان به تمام حفره زده می شود.

8- All bond 2-Amalgambond plus(Bisco) :

این سیستم به دلیل دارا بودن مونومرهایی جهت باند شیمیایی ، می تواند سیل خوب و قابل قبولی ارائه نماید. در مطالعه ای نشان داده شد که کاربرد آمالگام باند و یا All bond 2 برای چسباندن آمالگام یا کامپوزیت به مینا و عاج موثر می باشد و تفاوت معنی داری ندارد.

در مطالعه دیگری نشان داده شد که نه آمالگام باند و نه All bond 2 ، با گذشت زمان هیچ گونه تغییری در قدرت باند نداشتند.

 روش کاربردكلينيكي:

در مواردی به دلایل اقتصادی ، کمبود وقت ، احتمال ضعیف شدن انساج باقی مانده و جهت پیشگیری از آسیب های احتمالی به پالپ دندان ؛ به جای تعویض کل توده امالگام تصمیم به پوشاندن آن با کامپوزیت گرفته می شود تا زیبایی مناسبی برای بیمار ایجاد شود.

در این موارد ایجاد گیر ماکرومکانیکال در درجه اول و گیر میکرومکانیکال در درجه دوم بسیار حائز اهمیت است. بنابراین به کمک یک فرز روند ریز ، داخل آمالگام حفراتی با عمق بیش از 5/0 میلی متر ایجاد می گردد. سپس به کمک فرز سطح آن زبر می شود. در گام بعد مینای اطراف بول شده و اچ         می شود. سپس باندینگ با Activator مخلوط شده و به صورت هم زمان به تمام سطح مینا و آمالگام زده می شود. سپس سطح آمالگام با opaquer یا Tint اپک پوشانده شده و نهایتا با کامپوزیت ترمیم می گردد.

لازم به ذکر است که غالبا آمالگام باند به صورت آماده و تجاری وجود ندارد بلکه لازم است Activator ای جداگانه همراه باندینگ تهیه شود تا در موقع لزوم با هم مخلوط شده و به صورت هم زمان به تمام سطح دندان زده شود.