دکتر کسری طبری-متخصص ترمیمی و زیبایی
دکتر مریم مشیری-دندانپزشک
کاربرد کلرهگزیدین در مطب دندانپزشکی
کلرهگزیدین می تواند در مطب دندانپزشکی توسط افراد حرفه‌ای استفاده شود. در مطب دندانپزشکی بلافاصله قبل از کاربرد وسایل چرخنده و دستگاه های جرم‌‌گیری اولتراسونیک به وسیلۀ دندانپزشک که با پخش آب و هوا به صورت آئروسل همراه می‌باشند ، مصرف کلرهگزیدین توسط بیمار شانس پخش عوامل میکروبی قابل انتقال در محیط مطب را کم کرده و آلودگی محیط کلینیک را کاهش می‌دهد ؛ بنابراین استفاده از آن در لیوان شستشوی دهان بیمار قبل از کار تاثیر بسزایی در کاهش آئروسل های محیط کار دارد.
همچنین از این ماده برای شستشوی کانال ریشه دندان نیز استفاده می‌گردد. کلرهگزیدین با مهار کاندیدا آلبیکانس و باکتری های گرم منفی مانند انتروکوکوس فتالیس تاثیر بسزایی در کاهش Flare up های پس از روت کانال تراپی دارد.
در دندانپزشکی ترمیمی قبل از ترمیم حفره ، استفاده از یک پنبه آغشته به کلرهگزیدین ۱۲/۰% و یا ترجیحا ۲% تاثیر بسزایی در کاهش حساسیت های پس از ترمیم حفره دارد. در گذشته نه چندان دور اعتقادی به درمان دارویی حفرات قبل از ترمیم وجود نداشت ، اما امروزه نشان داده شده است که کاربرد کلرهگزیدین قبل از ترمیم حفرات به واسطه کاهش میکروارگانیسم های باقی مانده در حفره می تواند حساسیت پس از ترمیم را کاهش دهد. این موضوع چه در ترمیم های آمالگام و چه در ترمیم های کامپوزیتی صادق است.
کاربرد کلرهگزیدین پیش از ترمیم های آمالگام: در ترمیم های آمالگام روش استفاده از کلرهگزیدین بدین صورت است که قبل از کاربرد بیس و لاینر ، به پنبه کوچکی آغشته شده و به مدت ۳۰ ثانیه در حفره قرار داده می شود ؛ سپس حفره شستشو داده شده و کاملا خشک می شود ؛ سپس مراحل ترمیم مانند روش معمول انجام می گردد. به طور کلی این روش نه تنها میکروارگانیسم های باقی مانده در حفره را کاهش می دهد ؛ بلکه دبری های باقی مانده از تراش را که با شستشو ، بیشتر اوقات به طور کامل برداشته نمی شوند را نیز پاکسازی می نماید. این مساله خصوصا در ترمیم های کامپوزیتی حائز اهمیت است ؛ زیرا تماس کامل باندینگ ها با عاج برای ایجاد سیل مناسب به واسطه ایجاد هیبرید لایر ضروری می باشد.
دوام (Durability) دنتین باندینگ ها چالش دندانپزشکی ادهزیو(Adhesive dentistry) :
مشکل اصلی ترمیم های کامپوزیتی ، دوام باند آن ها (Durability) در In vivo می باشد. روش های متعددی برای ارزیابی دوام قدرت باندینگ ها ارائه شده است که به اختصار به بعضی از آن ها اشاره می شود:
۱- نگهداری در محیط های آبی (Aging by storage) :
معمول ترین روش Aging نگهداری طولانی مدت نمونه های باند شده در آب می باشد. در این روش نمونه ها در دمای ۳۷ درجه سانتی گراد به مدت چند ماه تا چند سال (۵-۴ سال) و یا حتی بیشتر نگهداری می شوند. بیشتر مطالعات انجام شده نشان داده اند که نمونه های باند شده حتی پس از مدت کوتاهی نگهداری در محیط مرطوب ، کاهش قابل ملاحظه ای در میزان باند خود نشان می دهند. دو فرضیه در این باره وجود دارد: ۱- به واسطه هیدرولیز ، یکپارچگی ساختار رزین از بین رفته است. ۲- مونومر های پلیمریزه نشده با جذب آب باعث کاهش قدرت باند می گردند.
۲- ترموسایکل نمودن(Thermo-cycling) :
تکنیک Aging دیگری که به طور وسیع مورد استفاده قرار می گیرد ؛ Thermo-cycling است. در این روش نمونه های باند شده در آب ۵ و ۵۵ درجه سانتی گراد در سیکل های متوالی و متعدد قرار می گیرند. در یک مطالعه نشان داده شد ، اگر نمونه های باند شده به تعداد ۱۰۰۰۰ بار در آب سرد ۵ درجه و آب گرم ۵۵ درجه قرار داده شوند ؛ معادل یک سال سیکل جویدن در محیط دهان In vivo می باشد. حداقل میزان ترموسایکلینگ قابل قبول از نظر ISO ، ۵۰۰ سیکل می باشد.
ترموسایکلینگ به ۲ طریق می تواند روی پروسه Aging تاثیرگذار باشد: ۱- حرارت می تواند پروسه هیدرولیز اجزاء بینابینی را تسریع کند و متعاقبا جذب آب و خروج اجزاء پلیمریزه نشده را افزایش دهد. ۲- به دلیل ضریب انبساط/انقباض حرارتی بالاتر مواد رزینی در مقایسه با انساج دندانی ، استرس های انقباض/انبساط در ناحیه حد فاصل ایجاد می شود. این استرس ها سبب ایجاد ترک شده و به تدریج به ناحیه باندینگ گسترش می یابد.
در بیشتر مطالعات نشان داده شده است که قدرت باندینگ ها تمام نمونه های باند شده پس از ترموسایکلینگ ، کاهش می یابد. به نظر می رسد علت اصلی این موضوع تخریب شیمیایی اجزاء باند در ناحیه حدفاصل ، به همراه استرس های ناشی از انبساط و انقباض مداوم می باشد.
Aging به واسطه نیروهای اکلوژنی:
نیروهای اکلوژنی می تواند روی چسبندگی رزین به دندان تاثیر گذار باشد. برای اثبات این موضوع ، استفاده از تست های دینامیک مکانیکی راهگشا می باشد.
بررسی دوام (Durability) دنتین باندینگ ها در In vivo و In vitro :
جداول موجود بیانگر مطالعات و تحقیقاتی است که در زمینه دوام طولانی مدت دنتین باندینگ ها در In vivo و In vitro انجام شده است:
List of in vitro and in vivo Studies Investigating Durability of Adhesion to Tooth Tissue
Laboratory Testing
Armstrong et al., 2001a _TBS, FTa Water storage
Armstrong et al., 2001b _TBS Water storage
Armstrong et al., 2003 _TBS Water storage
Blunck and Roulet, 2002 MA Water storage
De Munck et al., 2003b _TBS Water storage
De Munck et al., 2005a Fatigue Cyclic loading
Drummond et al., 1996 Fatigue Cyclic loading
Frankenberger et al., 1999 Fatigue Cyclic loading
Frankenberger et al., 2003b Fatigue Cyclic loading
Giannini et al., 2003 SBS Water storage
Gwinnett and Yu, 1994 SBS Water storage
Hashimoto et al., 2000 _TBS In vivo
Hashimoto et al., 2002 _TBS Water storage
Hashimoto et al., 2003a _TBS Water storage
Krejci et al., 1994 MA Mechanical loading, thermo-cycling
Meiers and Young, 2001 SBS Water storage
Miyazaki et al., 1998 SBS Thermo-cycling
Miyazaki et al., 2000 SBS Thermo-cycling
Nikaido et al., 2002a _TBS Mechanical loading, thermo-cycling
Nikaido et al., 2002b _TBS Mechanical loading, thermo-cycling
Okuda et al., 2001 _TBS, NL Water storage
Okuda et al., 2002 _TBS, NL Water storage
Ruse et al., 1995 Fatigue Cyclic loading
Sano et al., 1999 _TBS In vivo
Shirai et al., 2004 _TBS Water storage
Shono et al., 1999 _TBS Water storage
Takahashi et al., 2002 _TBS In vivo
Xie et al., 2002 _TBS Thermo-cycling
همان گونه که ملاحظه می شود در مطالعات In vitro ، محقق ، سال مطالعه ، نوع تست به کا رفته و روش Aging بیان شده است. اما در مطالعات In vivo تمام عوامل موثر در Aging وجود دارد. در این برررسی ها که در ترمیم های کلاس ۵ صورت گرفته است ؛ مدت زمان بررسی و نوع دنتین باندینگ ها با هم تفاوت دارند.
Baratieri et al., 2003, 3 years, One-step
Boghosian, 1996 ,2 years, OptiBond FL
Brackett MG et al., 2002, 1 year, ScotchBond 1, Fuji II LC
Brackett WW et al., 2002 ,1 year, Prompt L-Pop
Browning et al., 2000, 2 years, Scotchbond MP
Ianzano and Gwinnett, 1993, 1 year, All Bond 2
Loguercio et al., 2003, years 5, Vitremer, Dyract-PSA
Peumans et al., 2003a, years 2, FujiBond LC
Peumans et al., 2003b, 2 years, Clearfil SE Bond
Swift et al., 2001b ,3 years,OptiBond Solo, Prime&Bond 2.1
Tyas and Burrow, 2001, 2002 3, 5 years, FujiBond LC
Türkün, 2003 , 2 years, Clearfil SE Bond, Prime&Bond NT
Van Dijken, 2000 ,3 years, EBS, One-step, Fuji II LC
Van Meerbeek et al., 1996b ,3 years, Bayer exp., Clearfil Liner Bond
System, Scotchbond MP
Van Meerbeek et al., 2004a, 5 years, Permaquick, OptiBond FL
دوام (Durability) دنتین باندینگ های Total etch و Self etch :
از آن جا که حلال باندینگ های Total etch غالبا استون ، الکل ، آب و یا ترکیبی از آن ها می باشد ؛ برداشتن و تبخیر نمودن همه حلال ؛ خصوصا اگر آب باشد ، دشوار است. باقی ماندن حلال ، یکی از دلایل اصلی کاهش قدرت دنتین باندینگ ها در دراز مدت شناخته می شود. از سوی دیگر نفوذ ناقص رزین به نواحی الیاف کلاژن اکسپوز شده سبب می شود الیاف کلاژن به تدریج تخریب شده و قدرت باند کاهش یابد. بر اساس مطالعات انجام شده الیاف کلاژن اکسپوز شده به واسطه اسید اچینگ در صورت غوطه وری در آب به مدت ۵۰۰ روز آن قدر ادامه می یابد تا منجر به حل شدن کامل آن گردد. به نظر می رسد علت اصلی آن تاثیر آنزیم های پروتئولیتیک باشد. مطالعات اخیر نشان داده اند که پروتئیناز میزبان نقش بسیار مهمی در پاتوژنز پوسیدگی های عاجی دارد ؛ بدین صورت که می توانند سبب تجزیه و تخریب الیاف کلاژنی گردند.
همان گونه که در نمودار فوق دیده می شود ، ۴ نوع باند Total etch پس از ۲۴ ساعت و ۳ سال از لحاظ Microtensile مورد بررسی قرار گرفته اند.
Single bond و Optibond solo دو باندینگ دو مرحله ای نسل پنجم می باشند ؛ در حالی که Optibond FL و Scotchbond MP دو باندینگ سه مرحله ای نسل چهارم می باشند. هر چند هر دو از سیستم اسید اچینگ و تکنیک Total etch استفاده می کنند ؛ اما کاهش چشمگیر قدرت باند در هر دو سیستم مشهود است. البته سیستم های Total etch سه مرحله ای پس از ۳ سال قدرت باند بیشتری نشان می دهند.
بر خلاف سیستم های Total etch در سیستم های Self etch دو مرحله ای Mild هیچ گونه کاهشی در قدرت باند پس از یک سال مشاهده نشده است. هر چند مطالعات SEM نشان دهنده تخلخل هایی در ادهزیو رزین می باشد ، اما مطالعه ای نشان داد ؛ حتی پس از ۳۰۰۰۰ چرخه گرمایی و سرمایی (ترموسایکلینگ) ، قدرت باند برشی هیچ گونه کاهشی نشان نداده است.
بر خلاف سیستم های Self etch دو مرحله ای که دوام (Durability) خوبی دارند، سیستم های سلف اچ یک مرحله ای ناپایدار بوده
و به مطالعات بیشتری نیاز دارند. همان گونه که در نمودار زیر مشاهده می شود ، ۳ باند تک مرحله ای نسل هفتم ؛ Bond force(Tokoyama) ، S3 Bond(kurrary) و Optibond(kerr) از لحاظ باند Micro tensile مورد بررسی قرار گرفته اند. در تمام موارد ظرف مدت کوتاهی قدرت باند به طور چشمگیری کاهش یافته است.
از آن جا حلال بیشتر سیستم های سلف اچ ، آب می باشد ؛ لازم است در سیستم های سلف اچ دو مرحله ای پس از اعمال پرایمر ، حداقل ۱۰ ثانیه پوآر ملایم ( و حتی شدید !) گرفته شود تا حلال آن به طور کامل تبخیر گردد. نکته قابل توجه آن است که رزین موجود در بطری دوم غالبا هیدروفوب بوده و مانند سدی رزین را در برابر محیط های مرطوب محافظت می نماید.
در نمودار فوق ملاحظه می شود که قدرت باند برشی Single bond که یک Total etch با سرعت بیشتری نسبت به SE Bond که یک Self etch است کاهش یافته است ؛ اما در نهایت و بعد از گذشت ۱ سال تقریبا کاهش قدرت باند در هر دو سیستم به یک اندازه بوده است. نکته قابل ملاحظه آن است که قدرت باند Single bond طی مدت ۳ ماه به نصف کاهش یافته است!
با توجه به کاهش قدرت دنتین باندینگ ها در دراز مدت علاوه بر وجود حلال ، عوامل دیگری نیز وجود دارد که باید مورد بحث و بررسی قرار گیرد.
نقش آنزیم های MMP(Matrix metalloproteinase) در هیدرولیز و کاهش قدرت دنتین باندینگ ها:
آنزیم های متالوپروتئیناز (MMP) گروهی از آنزیم های پروتئولیتیک وابسته به روی (Zn) و وابسته به کلسیم (Ca) هستند که به صورت های مختلفی در بزاق و ماتریکس عاجی وجود دارند و می توانند سبب تخریب ماتریکس آلی عاج پس از دمینرالیزاسیون شوند. آنزیم های با فعالیت ژلاتینولیتیک (MMP-2 , MMP-20) علاوه بر عاج حاوی پوسیدگی در عاج سالم نیز وجود دارند. این آنزیم ها در pH پایین (اسیدی) فعال می شوند و می توانند سبب تخریب ماتریکس عاجی دمینرالیزه گردند.
Localization of MMPs-2, 8, 9, 20 in dentin caries
intact inner caries outer caries
MMP 2 ＋ ＋ ＋
MMP 8 ＋ ± ＋＋
MMP 9 ＋ ± ＋
MMP 20 ＋＋ ＋ －
نکته قابل ملاحظه این است که آنزیم کلاژناز (MMP-1, MMP-13,MMP-18) در عاج یافت نشده است. از مجموع ۲۳ نوع آنزیم متالوپروتئیناز (MMP) در بدن ، ۴ نوع آن در عاج یافت شده است:
MMP- 8(Collagenase) ، MMP- 9(Gelatinase) و MMP- 2 و نهایتا MMP -20(Enamelysin).
به نظر می رسد مهار فعالیت کلاژنولیتیک توسط کلرهگزیدین مرتبط با مهار فعالیت آنزیم MMP-2(Gelatinase A) باشد که می تواند کلاژن تیپ І ، ІІ و ІІІ را با سرعت کم تری نسبت به کلاژناز تخریب نماید. MMP-9(Gelatinase B) نیز می تواند اثر تخریبی خود را اعمال نماید.
عوامل آنتی اکسیدان نظیر هیپوکلریت سدیم و کلرهگزیدین نقش بسیار مهمی در مهار آنزیم های متالوپروتئیناز دارند. کلرهگزیدین حتی در غلظت های کم می تواند آنزیم های MMP را مهار کند. مهار کامل MMP-2 و MMP-9 که دارای فعالیت ژلاتیناز می باشند ، با غلظت های کم تر از ۰۳/۰ کلرهگزیدین حاصل می شود.
تاثیر عوامل آنتی اکسیدان در مهار آنزیم های MMP و افزایش قدرت باند با عاج Affected:
از آن جا که پس از برداشتن پوسیدگی عاج باقی مانده بیشتر حالت Affected دارد و عاج Affected نیز به دلیل اسید ناشی از باکتری های پوسیدگی زا حاوی آنزیم های MMP فعال می باشد ، بیشتر مستعد تجزیه و از دست رفتن ثبات باند می باشد.
عوامل آنتی اکسیدان نظیر هیپوکلریت سدیم و کلرهگزیدین در این میان می توانند نقش بسیار موثری در مهار این آنزیم ها داشته باشند. در مطالعه ای از Protect Bond (یک باند سلف اچ دو مرحله ای ) و Bond Force (یک باند سلف اچ یک مرحله ای) به همراه هیپوکلریت سدیم ۶% به مدت ۱۵ ثانیه و ۳۰ ثانیه روی عاج سالم و Affected استفاده گردید. در گروه کنترل نیز از دنتین باندینگ های مذکور بدون هیچگونه درمان پیش دارویی (Pre treatment) استفاده گردید. نتایج بیانگر این مطلب است که استفاده از آنتی اکسیدانی نظیر هیپوکلریت سدیم می تواند قدرت باند با عاج Affected را افزایش داده و بالا نیز نگاه دارد. البته استفاده طولانی مدت(۳۰ ثانیه) می تواند سبب تضعیف و حل شدن الیاف کلاژن گردد.
در مطالعه آقای Pashley نشان داده شد مقادیر کم اما پایدار آنزیم های دارای فعالیت کلاژنولیتیک می تواند با استفاده از مهار کننده های پروتئاز مهار گردد و در نتیجه یکپارچگی ساختار کلاژنی حفظ گردد. در این مطالعه هر چند اسید فسفریک مقادیری فعالیت کلاژنولیتیک عاج مینرالیزه را کاهش می داد اما به طور کامل آن را مهار نمی کرد ؛ در حالی که کلرهگزیدین حتی در غلظت های کم فعالیت این آنزیم ها را قویا کاهش می داد. نتیجه آن که کلرهگزیدین علاوه بر آین که ماده آنتی باکتریال بسیار قوی ای است ، از سوی دیگر می تواند به عنوان یک مهار کننده MMP مطرح باشد.
نتایج حاصل از مطالعه کلینیکی روی دندان های مولر اول شیری بیانگر این مطلب است که در گروه کنترل که پس از اچینگ از باندینگ استفاده شده بود ، تخریب تدریجی هیبرید لایر و شبکه کلاژنی مشهود بود ؛ در حالی که در گروه مورد آزمایش که پس از اسید اچینگ از کلرهگزیدین ۲% استفاده شده بود ، شبکه کلاژنی و هیبرید لایر نرمال بود.
اشکال سمت چپ بیانگر گروه کنترل و اشکال سمت راست از گروه کلرهگزیدین تهیه شده است. A مخفف ادهزیو ، H هیبرید لایر ، D دنتین و C کامپوزیت می باشد.
این مطالعه روی دندان های مولر اول شیری بالا و پایین انجام گردید. همان گونه که در شکل مشخص است ، در رادیگرافی بایت وینگ پوسیدگی های کلاس І کلاسیک برای این تحقیق انتخاب شده است تا دور تا دور مارجین ها با مینا احاطه شده باشد. تصاویر میکروسکوپ الکترونی پس از ۶ ماه فانکشن دندان در دهان تهیه شده است تا ثبات هیبرید لایر مورد بررسی قرار گیرد.
این مطالعه نشان داد که تخریب هیبرید لایر توسط آنزیم های MMP با سرعتی کم تر از ۳ تا ۵ سال در In vitro رخ می دهد ؛ در حالی که در شرایط In vivo به دلیل نا متعادل بودن شرایط بین آنزیم های MMP و مهار کننده های طبیعی آن ها TIMP(Tissue inhibitors of metalloproteinase) این روند بسیار سریع تر خواهد بود. ممکن است دلیل این امر باند با عاج Affected در شرایط کلینیکی باشد ؛ زیرا نشان داده شده است که میزان اتصالات و در هم رفتگی شبکه کلاژنی در عاج Affected کاهش می یابد. از سوی دیگر عاج پوسیده در مقایسه با عاج سالم فعالیت کلاژنولیتیک بیشتری نشان می دهد و لذا سرعت بیشتر تخریب هیبری لایر ممکن است به دلیل حضور آنزیم های MMP بیشتر در عاج پوسیده (Affected) باشد.
TIMP-1 و TIMP-2 که توسط ادنتوبلاست ها تولید می شوند می توانند با MMP-2 کمپلکسی تشکیل دهند و فعالیت پروتئولیتیک آن را مهار کنند. اما این مهار کننده های طبیعی ادنتوبلاست ها طول عمر کوتاهی دارند و قادر به مهار نمودن طولانی مدت این آنزیم های تجزیه گر کلاژنی نمی باشند.
مطالعه دیگری مشابه مطالعه فوق اما در دندان های دائمی طراحی گردید. همان گونه که در نمودار بدست آمده از نتایج تحقیق ملاحظه می شود ، در گروهی که از کلرهگزیدین پس از اسید اچینگ استفاده شده است پس از ۶ ماه قدرت باند بدست آمده بیشتر بوده است. این موضوع هم در محیطی که از بزاق حاوی مهار کننده های آنزیم MMP استفاده شده است و هم در گروهی که بزاق فاقد آن بوده است ، مشهود است. لازم به ذکر است که این آنزیم ها در بزاق نیز یافت می شوند. آنزیم های MMP بزاقی نیز در pH 5/4 فعال شده و می توانند سبب ایجاد پوسیدگی شوند. داکسی سایکلین نیز از آن جا فعالیت کلاژناز بزاق را کم می کند ، در درمان بیماری های پریودنتال به کار برده می شود.
کاربرد کلینیکی:
کاربرد کلرهگزیدین پیش از ترمیم های کامپوزیت: در ترمیم های کامپوزیتی در صورتی که از سیستم های باندینگ سلف اچ استفاده می شود ، پس از تراش حفره به کمک پنبه آغشته به کلرهگزیدین میکروارگانیسم ها پاکسازی شده و دبری های ناشی از تراش برداشته می شود و سپس پرایمر و ادهزیو سلف اچ بر اساس دستورالعمل کارخانه سازنده مورد استفاده قرار می گیرد. از آن جا که در سیستم های سلف اچ ، اسمیر لایر و اسمیر پلاگ که حاوی مقادیری باکتری در لابلای خود هستند برداشته نمی شوند ، به نظر می رسد استفاده از کلرهگزیدین در این موارد بسیار کمک کننده باشد. در سیستم های باندینگ توتال اچ ، پس از اسید اچینگ یک پنبه آغشته به کلرهگزیدین به آرامی روی حفره قرار داده شده و پس از ۳۰ ثانیه ، کامل شستشو داده شده و سپس اضافات رطوبت به آهستگی برداشته می شود.(Wet bonding) به عنوان مرطوب کننده سطح عاج اچ شده می توان از کلرهگزیدین استفاده نمود ؛ بدون آن که نیاز به شستشو وجود داشته باشد.
در مطالعه Carrilho و همکارانش (IADR 2009) نشان داده شد ترکیب الکل- کلرهگزیدین (CHX-E) بدون درنظر گرفتن نوع باند ، سبب ثبات لایه دنتین-رزین می گردد. همان گونه که در جدول زیر مشهود است ، لایه دنتین-رزین باند سه مرحله ای Scotch bond multipurpose(MP) از باند یک مرحله ای Single bond(SB) با ثبات تر است.
| Acid-etched Dentin Saturation | |||||
| Adhesive | Testing time | W (control) | Ethanol(E) | W-CHX | E-CHX |
| Scotch bond multipurpose(MP) | Baseline | ۳۷٫۸ ± ۴٫۹ bA | ۴۳٫۵ ± ۴٫۵ aA | ۳۵٫۸ ± ۵٫۸ bA | ۴۶٫۱ ± ۴٫۵ aA |
| ۱۸ mon. | ۲۸٫۴ ± ۶٫۴ aB | ۴۳٫۶ ± ۳٫۴ aA | ۳۰٫۱ ± ۵٫۰ bAB | ۴۴٫۴ ± ۳٫۰ aAB | |
| Single bond(SB) | Baseline | ۳۵٫۷ ± ۵٫۷ bAB | ۴۲٫۰ ± ۵٫۶ aA | ۳۴٫۴ ± ۶٫۰ bA | ۴۰٫۴ ± ۶٫۱ aBC |
| ۱۸ mon. | ۱۹٫۱ ± ۴٫۳ cC | ۳۰٫۶ ± ۴٫۷ bB | ۲۶٫۲ ± ۵٫۳ bB | ۳۶٫۳ ± ۵٫۹ aC | |
از آن جا که کلرهگزیدین دارای نقش درمانی در مهار فعالیت آنزیم های پروتئولیتیک می باشد و حلالیت آن در الکل بسیار زیاد است ، می تواند ثبات ۱۸ ماهه لایه دنتین-رزین را افزایش دهد.
مطالعات انجام شده نشان داده اند که کاربرد کلرهگزیدین قبل از ترمیم حفره ، نه تنها با کاهش میکروارگانیسم ها حساسیت پس از درمان را کاهش می دهد ؛ بلکه باعث افزایش قدرت چسبندگی و دوام دراز مدت باندینگ (Durability) نیز می گردد. دوام دراز مدت باندینگ ها امروزه مساله ای است که توجه بیشتر محققین را به خود وعطوف داشته است ؛ چراکه باندینگ ها بر خلاف خصوصیات چسبندگی مناسب خود در کوتاه مدت ، در دراز مدت و به تدریج دچار هیدرولیز گردیده و میزان قدرت باند آن ها کاهش می یابد. بنابراین شاید بتوان به کمک استفاده از کلرهگزیدین قبل از ترمیم حفره ؛ به واسطه تاثیر کلرهگزیدین روی الیاف کلاژن و خنثی نمودن آنزیم ها MMP تا حدودی ثبات باند دنتین ادهزیو های موجود را افزایش داد.
در مطالعه Hebling و همکارانش (IADR 2009) نشان داده شد که استفاده از کلرهگزیدین ۲% همراه با باندینگ های سلف اچ و توتال اچ روی عاج سالم تاثیر منفی ندارد ؛ اما قدرت تمام سیستم های باندینگ به کمک کلرهگزیدین روی عاج Affected بهبود می یابد.
| Adhesive system | Dentin | ۲% Chlorhexidine | |
| Yes | No | ||
| Scotchbond MP | Sound | ۲۷٫۸±۱۲٫۶ [۲۹]ab | ۳۳٫۵±۱۳٫۸ [۳۳]a |
| Caries-affected | ۳۰٫۵±۹٫۴ [۳۴]ab | ۲۷٫۱±۱۰٫۷ [۳۴]b | |
| Single Bond | Sound | ۲۸٫۲±۱۱٫۰ [۲۹]ab | ۳۲٫۸±۹٫۵ [۳۳]a |
| Caries-affected | ۲۴٫۲±۹٫۵ [۲۳]b | ۱۹٫۰±۶٫۱ [۲۷]c | |
| Clearfil SE Bond | Sound | ۳۲٫۳±۱۱٫۴ [۲۹]a | ۳۱٫۹±۱۲٫۱ [۳۰]a |
| Caries-affected | ۲۹٫۲±۹٫۶ [۲۶]ab | ۲۷٫۲±۱۳٫۲ [۲۹]b | |
| Prompt L-Pop | Sound | ۱۷٫۶±۷٫۹ [۲۹]a | ۱۸٫۷±۷٫۶ [۳۲]a |
| Caries-affected | ۲۲٫۷±۹٫۸ [۱۹]a | ۱۳٫۸±۶٫۰ [۲۲]b | |
این در حالی است که در بیشتر مواقع پس از برداشتن پوسیدگی ، عاج باقی مانده Affected و یا همان تحت تاثیر قرار گرفته است. بنابراین به نظر می رسد استفاده از کلرهگزیدین قبل از هر نوع باندینگی ، قدرت باند و ثبات آن را افزایش می دهد.
جمع بندی: با توجه به مطالعات صورت گرفته هر چند باند موجود بین عاج و دنتین باندینگ ها در ابتدا بالا ، مناسب و کارآمد است ، اما کاهش قدرت آن ها در دراز مدت (Durability) چالشی است که همچنان پیش روی دندانپزشکی ادهزیو قرار دارد. عوامل گوناگونی در این کاهش قدرت باند نقش دارند که به اختصار عبارتند از:
۱- باقی ماندن حلال داخل ادهزیو رزین: باقی ماندن حلال می تواند سبب کاهش قدرت باند و بی ثباتی دراز مدت آن گردد. لذا توصیه می شود که قبل از کیورینگ باندینگ رزین حتما از پوآر ملایم هوا استفاده شود.
۲– نقش آنزیم های MMP در تخریب الیاف کلاژن و بی ثباتی هایبرید لایر: یکی از دلایلی که در کاهش قدرت دنتین باندینگ ها در دراز مدت نقش دارد ، وجود آنزیم های MMP می باشد که با مهار آن ها می توان کلاژنی قوی تر و با ثبات تر جهت تشکیل هیبرید لایر در اختیار داشت.
۳- کیورینگ ناکافی رزین: اطمینان از کیورینگ کافی رزین در ثبات دراز مدت هیبرید لایر نقشی اساسی دارد. مدت زمان کیورینگی که غالبا توسط کارخانه های سازنده توصیه می شود برای شرایط ایده آل و از فواصل بسیار نزدیک می باشد ؛ بنابراین توصیه می شود حداقل مدت زمان کیورینگ جهت هر یک از باندینگ ها با دستگاهی با شدت مناسب ، حداقل ۲۰ ثانیه در نظر گرفته شود.
در مجموع مطالعات انجام شده و مشاهدات کلینیکی حاکی از آن هستند که دنتین باندینگ های توتال اچ و سپس سلف اچ در دراز مدت دچار کاهش قدرت باند می گردند. بدیهی است دقت نظر دندانپزشک و بالا بردن اطلاعات و آگاهی دندانپزشکان مشکل را به حداقل خواهد رساند.
استفاده از کلرهگزیدین ۲% پس از اسید اچینگ در سیستم های Total etch و قبل از کاربرد پرایمر در سیستم های Self etch علاوه بر افزایش قدرت باند ، دوام دراز مدت آن را نیز افزایش می دهد.